Vårdbegäran till Kommunrehab
Datum: _________
Namn: ________________________________________________________________________
Personnummer: _____________________________ Tel.nummer: ________________________
Adress: _______________________________________________________________________
Kontakt från: _______________________________Tel.nummer: _________________________
Kontakt för att boka tid: ______________________ Tel.nummer: _________________________
Kontaktperson: _____________________________Hemtjänst/Personlig assistans: ___________
Samtycke för kontakt med Kommunrehab: ___________________________________________
Problem/Kontaktorsak: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Förflyttningsproblem, smärta, fall, aktuellt tillstånd, förändrade behov:_____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________ _______________________
______________________________________________________________________________
Kognitiva problem: ______________________________________________________________
Befintliga hjälpmedel: ___________________________________________________________
Hur hanterar patienten situationen idag: _____________________________________________
______________________________________________________________________________
Patienten vill ha hjälp med (önskemål/förväntningar): __________________________________
Har kontakt tagits med sjuksköterska, läkare eller annan vårdinstans: ______________________
Kommunrehab Mölndal
Bergfotsgatan 2 B
431 35 Mölndal
Samordnare Arbetsterapi tel: 031-315 23 53
Samordnare Fysioterapi tel: 031-315 23 47
Fax: 031-315 23 39