Inkomstförfrågan för omvårdnadsavgift Blankett för att beräkna omvårdnadsavgift för äldre och personer med funktionsnedsättning. Personuppgifter För- och efternamn Personnummer Gatuadress Telefon Postnummer och ort Mobiltelefon Civilstånd Ensamstående Gift eller registrerad partner För- och efternamn make, maka eller registrerad partner Sambo Personnummer Inkomster (inkomstbelopp före skatt per månad) Jag vill inte lämna uppgifter om mina inkomster och accepterar därmed maxtaxa. Kryssar du i den här rutan behöver du inte fylla i ”Inkomster” eller ”Kostnader”. Typ av inkomst: Pension från Pensionsmyndigheten Sjuk- och aktivitetsersättning SPV (statlig pension) KPA AMF Alecta Skandikon SPP Kåpan Annan tjänstepension, skriv utbetalare: Privat pensionsförsäkring, skriv utbetalare: Utländsk pension Livränta Inkomst av tjänst Inkomst av näringsverksamhet Inkomstränta och utdelningar per 31 dec förra året Hyresinkomster (över 50.000 kronor per år) Din inkomst (kronor före skatt per månad): Hämtas automatiskt Hämtas automatiskt Hämtas automatiskt Makes, makas, registrerad partners inkomst: Hämtas automatiskt Hämtas automatiskt Hämtas automatiskt Kostnader Om du har bostadsrätt: Avgift (kronor per månad) Om du har hyresrätt: Hyra (kronor per månad) Ränteutgift på lån (kronor per år exklusive amortering) Om du har egen fastighet: Fastighetsbeteckning Fastighetens boyta (kvadratmeter) Taxeringsvärde Tomträttsavgäld Ränteutgift lån kronor per år exklusive amortering Övriga kostnader Har du god man eller förvaltare? Ja Egen kostnad för god man: Nej Om du har specialkost, vilken specialkost har du då? Har du barn hemma? Ja Glutenfri Komjölkfri Om du svarat ja, skriv barnens födelseår: Nej Vill du att avgiftsbeslut och faktura ska komma till någon annan än dig? Fyll i adress och kontaktuppgifter för den person du vill ska ta emot ditt avgiftsbeslut och din faktura. Namn Telefon dagtid Bostadsadress Mobiltelefon Postnummer och ort Relation till brukare E-postadress Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanna. ............................................................................................................... Underskrift ............................................................................................................... Datum och ort Om någon hjälpt till att fylla i blanketten, skriv personens namn och kontaktuppgifter: Namn och relation till brukaren Telefon dagtid E-postadress Mobiltelefon Inkomstförfrågan för omvårdnadsavgift Du har fått en blankett för att beräkna omvårdnadsavgift för äldre och personer med funktionsnedsättning. Uppgifterna behövs för att du ska betala rätt avgift för de insatser du har. Du kan även fylla i din inkomstförfrågan på karlskrona.se/inkomstforfragan. Du kan välja att inte fylla i blanketten och istället betala maxtaxa för de insatser och det larm du har. Men väljer du att lämna in inkomstförfrågan får du din avgift beräknad utifrån de uppgifter du lämnat. Avgiften varierar då mellan 0 och 2 013 kronor. Om de uppgifter som behövs i inkomstförfrågan: Här hittar du förklaringar till vissa av de uppgifter som behövs för att fylla i blanketten. Tjänstepensioner och privata pensioner Fyll i summan före skatt från de utbetalare som du har. Har du någon annan utbetalare än dem som är uppräknade så fyll i det namnet i rutan ”Annan tjänstepension”. Har du en privat pension så fyller du i namnet på utbetalaren i rutan ”Privat pensionsförsäkring”. Om du har en utländsk pension kan du skriva beloppet i den valuta som det betalas ut i. Skicka även med avin för utbetalningen. Inkomst av tjänst Har du vanlig lön, utbetalning från a-kassan eller annan inkomst av tjänst så fyller du i totalsumman vid ”Inkomst av tjänst”. Inkomst från näringsverksamhet Om du får inkomst från näringsverksamhet kan du beräkna den genom att göra en uppskattning på hur mycket du kommer att tjäna under året, och sedan dela den summan med tolv. Aktier och värdepapper Fyll i totala summan av inkomstränta och utdelningar av aktier och värdepapper från förra året. Schablonintäkter ska inte räknas med. Du hittar detta i årsbeskedet från din bank eller ditt försäkringsbolag, eller i inkomstdeklarationen från förra året. Hyresinkomster Hade du hyresinkomster (alltså överskott från uthyrning av privatbostad) som översteg 50 000 kronor förra året? Då fyller du i den summa som överstiger 50 000 kronor. Bostadskostnader Bor du i bostadsrätt fyller du i den hyra eller avgift du betalar per månad. Du fyller också i räntekostnad på lån (kronor per år exklusive amortering). Du som bor i hyresrätt fyller i den hyra du betalar per månad, utan tillägg som till exempel parkering. Bor du i din egen fastighet behöver du fylla i följande uppgifter: fastighetsbeteckning fastighetens boyta i kvadratmeter taxeringsvärde ränteutgift tomträttsavgäld Övriga kostnader Under ”Övriga kostnader” fyller du i om du har god man eller förvaltare och om det innebär någon kostnad. Du fyller även i om du har någon typ av specialkost och om du har dina barn boendes hemma hos dig. Exempel på vad du kan behöva bifoga när du skickar in din inkomstförfrågan: Utbetalningsbesked för tjänstepension. Lönespecifikation. Handlingar som visar inkomstränta och utdelningar av aktier och värdepapper. Underlag för bostadskostnad, till exempel en hyresavi. Senaste arvodesbeslutet om du har god man eller förvaltare. Intyg från sjukvården ifall du har specialkost. Kontakt Kontakta Karlskrona kommun om du har frågor eller behöver hjälp att fylla i blanketten. Telefonnummer: 0455-30 30 00 Telefontider för avgiftshandläggare: vardagar klockan 9.30-11.30. Om dina personuppgifter Meddela Karlskrona kommun om uppgifterna du skrivit i inkomstförfrågan ändras. I Karlskrona kommuns datasystem finns personuppgifter om dig som vårdtagare. Uppgifterna omfattas av sekretess. Vill du ta del av uppgifterna skickar du en undertecknad ansökan till Karlskrona kommun, äldreförvaltningen, 371 83 Karlskrona. Upptäcker du felaktigheter i dina uppgifter kan du begära rättelse.
© Copyright 2024