1. No category

Inkomstförfrågan för omvårdnadsavgift
Blankett för att beräkna omvårdnadsavgift för äldre och personer med funktionsnedsättning.
Personuppgifter
För- och efternamn
Personnummer
Gatuadress
Telefon
Postnummer och ort
Mobiltelefon
Civilstånd
Ensamstående
Gift eller registrerad partner
För- och efternamn make, maka eller registrerad partner
Sambo
Personnummer
Inkomster (inkomstbelopp före skatt per månad)
Jag vill inte lämna uppgifter om mina inkomster och accepterar därmed maxtaxa.
Kryssar du i den här rutan behöver du inte fylla i ”Inkomster” eller ”Kostnader”.
Typ av inkomst:
Pension från Pensionsmyndigheten
Sjuk- och aktivitetsersättning
SPV (statlig pension)
KPA
AMF
Alecta
Skandikon
SPP
Kåpan
Annan tjänstepension, skriv utbetalare:
Privat pensionsförsäkring, skriv utbetalare:
Utländsk pension
Livränta
Inkomst av tjänst
Inkomst av näringsverksamhet
Inkomstränta och utdelningar per 31 dec förra
året
Hyresinkomster (över 50.000 kronor per år)
Din inkomst (kronor före
skatt per månad):
Hämtas automatiskt
Hämtas automatiskt
Hämtas automatiskt
Makes, makas, registrerad
partners inkomst:
Hämtas automatiskt
Hämtas automatiskt
Hämtas automatiskt
Kostnader
Om du har bostadsrätt:
Avgift (kronor per månad)
Om du har hyresrätt:
Hyra (kronor per månad)
Ränteutgift på lån (kronor per år exklusive amortering)
Om du har egen fastighet:
Fastighetsbeteckning
Fastighetens boyta (kvadratmeter)
Taxeringsvärde
Tomträttsavgäld
Ränteutgift lån kronor per år exklusive
amortering
Övriga kostnader
Har du god man eller förvaltare?
Ja
Egen kostnad för god man:
Nej
Om du har specialkost, vilken specialkost har du då?
Har du barn hemma?
Ja
Glutenfri
Komjölkfri
Om du svarat ja, skriv barnens födelseår:
Nej
Vill du att avgiftsbeslut och faktura ska komma till någon annan än dig?
Fyll i adress och kontaktuppgifter för den person du vill ska ta emot ditt avgiftsbeslut och din faktura.
Namn
Telefon dagtid
Bostadsadress
Mobiltelefon
Postnummer och ort
Relation till brukare
E-postadress
Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanna.
...............................................................................................................
Underskrift
...............................................................................................................
Datum och ort
Om någon hjälpt till att fylla i blanketten, skriv personens namn och kontaktuppgifter:
Namn och relation till brukaren
Telefon dagtid
E-postadress
Mobiltelefon
Inkomstförfrågan för omvårdnadsavgift
Du har fått en blankett för att beräkna omvårdnadsavgift för äldre och
personer med funktionsnedsättning. Uppgifterna behövs för att du
ska betala rätt avgift för de insatser du har.
Du kan även fylla i din inkomstförfrågan på karlskrona.se/inkomstforfragan.
Du kan välja att inte fylla i blanketten och istället betala maxtaxa för de
insatser och det larm du har. Men väljer du att lämna in inkomstförfrågan får
du din avgift beräknad utifrån de uppgifter du lämnat. Avgiften varierar då
mellan 0 och 2 013 kronor.
Om de uppgifter som behövs i inkomstförfrågan:
Här hittar du förklaringar till vissa av de uppgifter som behövs för att fylla i
blanketten.
Tjänstepensioner och privata pensioner
Fyll i summan före skatt från de utbetalare som du har. Har du någon annan
utbetalare än dem som är uppräknade så fyll i det namnet i rutan ”Annan
tjänstepension”. Har du en privat pension så fyller du i namnet på utbetalaren
i rutan ”Privat pensionsförsäkring”.
Om du har en utländsk pension kan du skriva beloppet i den valuta som det
betalas ut i. Skicka även med avin för utbetalningen.
Inkomst av tjänst
Har du vanlig lön, utbetalning från a-kassan eller annan inkomst av tjänst så
fyller du i totalsumman vid ”Inkomst av tjänst”.
Inkomst från näringsverksamhet
Om du får inkomst från näringsverksamhet kan du beräkna den genom att
göra en uppskattning på hur mycket du kommer att tjäna under året, och
sedan dela den summan med tolv.
Aktier och värdepapper
Fyll i totala summan av inkomstränta och utdelningar av aktier och
värdepapper från förra året. Schablonintäkter ska inte räknas med. Du hittar
detta i årsbeskedet från din bank eller ditt försäkringsbolag, eller i
inkomstdeklarationen från förra året.
Hyresinkomster
Hade du hyresinkomster (alltså överskott från uthyrning av privatbostad) som
översteg 50 000 kronor förra året? Då fyller du i den summa som överstiger
50 000 kronor.
Bostadskostnader
Bor du i bostadsrätt fyller du i den hyra eller avgift du betalar per månad.
Du fyller också i räntekostnad på lån (kronor per år exklusive amortering).
Du som bor i hyresrätt fyller i den hyra du betalar per månad, utan tillägg
som till exempel parkering.
Bor du i din egen fastighet behöver du fylla i följande uppgifter:





fastighetsbeteckning
fastighetens boyta i kvadratmeter
taxeringsvärde
ränteutgift
tomträttsavgäld
Övriga kostnader
Under ”Övriga kostnader” fyller du i om du har god man eller förvaltare och
om det innebär någon kostnad. Du fyller även i om du har någon typ av
specialkost och om du har dina barn boendes hemma hos dig.
Exempel på vad du kan behöva bifoga när du skickar in din
inkomstförfrågan:






Utbetalningsbesked för tjänstepension.
Lönespecifikation.
Handlingar som visar inkomstränta och utdelningar av aktier och
värdepapper.
Underlag för bostadskostnad, till exempel en hyresavi.
Senaste arvodesbeslutet om du har god man eller förvaltare.
Intyg från sjukvården ifall du har specialkost.
Kontakt
Kontakta Karlskrona kommun om du har frågor eller behöver hjälp att fylla i
blanketten.
Telefonnummer: 0455-30 30 00
Telefontider för avgiftshandläggare: vardagar klockan 9.30-11.30.
Om dina personuppgifter
Meddela Karlskrona kommun om uppgifterna du skrivit i inkomstförfrågan
ändras.
I Karlskrona kommuns datasystem finns personuppgifter om dig som
vårdtagare. Uppgifterna omfattas av sekretess. Vill du ta del av uppgifterna
skickar du en undertecknad ansökan till Karlskrona kommun,
äldreförvaltningen, 371 83 Karlskrona. Upptäcker du felaktigheter i dina
uppgifter kan du begära rättelse.