Beräkning av avgift INKOMSTFÖRFRÅGAN 2015 Blanketten lämnas senast Skickas till Hallstahammars kommun Administrativa enheten ÄO 734 80 Hallstahammar Sökande (efternamn och förnamn) Personnummer Make/maka/sambo (efternamn och förnamn) Personnummer Utdelningsadress Telefon bostad (även riktnummer) Postnummer och ort Mobiltelefon Jag accepterar att betala maximal avgift enligt kommunens taxa och vill inte lämna uppgifter om ekonomiska förhållanden som rör mig eller make/maka/sambo. Inkomster av kapital (före skatt) (se räntebesked för 2014 från bank) Sökande Make/Maka/Sambo Sökande Make/Maka/Sambo Inkomstränta, räntebidrag, utdelning mm per år Aktuella inkomster per MÅNAD (före skatt) (se senaste pensionsavi, lönespecifikation eller liknande) Pensioner från Försäkringskassan, änkepension och omställningspension Pensioner från SPV/KPA Pensioner från Alecta/AMF Inkomst av tjänst (ej pension) lön a-kassa sjukersättning studiebidrag aktivitetsersättning annat Övriga inkomster privat eller utländsk pension livränta näringsverksamhet annat Bostadsbidrag/bostadstillägg Kopia på senaste inkomstdeklaration, med specifikation sidan 1, ska bifogas inkomstförfrågan. 1(2) Beräkning av avgift INKOMSTFÖRFRÅGAN 2015 2(2) Hyresrätt Hyra/avgift per månad Bostadsrätt Hyra/avgift per månad Ränteutgift på lån (ej amortering) per år för bostaden Boende på ålderdomshem/gruppboende Hyra per månad Villa/radhus Tomträttsavgäld per år Taxeringsvärde (för beräkning av fastighetsskatt) Ränteutgift för lån (ej amortering) per år för bostaden Bostadsyta Offentliga uppgifter kan komma att inhämtas från försäkringskassan och skattemyndigheten vid behov av komplettering. Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen, PuL. Hemtjänsttagaren (god man, anhörig) i ordinärt eller särskilt boende är ansvarig för att skriftligt lämna uppgifter som kan föranleda en förändring av förmånsbeloppet. Godmanarvode per månad Efternamn och förnamn E-post Utdelningsadress Telefon bostad (även riktnummer) Postnummer Ort Mobiltelefon 20150119 Hallstahammars kommun, kommunikationsenheten Nedanstående person ska ta emot räkningen och har fullmakt att agera för min räkning i övrigt med frågor som berör mina avgifter. (Ifylls ENDAST om räkningen ska skickas till annan än kunden själv) Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna är riktiga och fullständiga. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift Datum Datum Underskrift sökande Underskrift behjälplig vid upprättande av inkomstförfrågan Namnförtydligande Namnförtydligande Postadress Administrativa enheten ÄO 734 80 Hallstahammar Besöksadress Kommunhuset Prästgårdsgatan 1 Telefon 0220-241 46 0220-245 84 Telefax 0220-105 00 Brev adresseras till Hallstahammars kommun och/eller förvaltning/enhet, därefter eventuellt till enskild tjänsteman Telefon E-post [email protected] Webbadress www.hallstahammar.se Org,nr 212000-2064