EGENREMISS
Öron-näsa-halsmottagning audiologi
OBS! Vid önskemål om enbart hörselundersökning, vänligen kontakta auktoriserad
audionommottagning. Var god se bifogad adresslista på:
vard.skane.se/habilitering-och-hjalpmedel
Datum: ………………………………………………………………………………………………………………………
Namn: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Personnummer: ………………………………………………………………………………………………………..
Adress: ………………………………………………………………………………………………………….………….
Postnr: ……………………………… Postadress: …………………………………………………………………
Telefon: ……………………………. Arbete: ………………………………………………………………………..
Beskriv kortfattat vad du söker för: ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hur länge har du haft dessa besvär? ………………………………………………………………………
Har du sökt för dessa besvär? …………………… Om ja, när? ………………………………………
Hos vem? ………………………………………………………………………………………………………………….
Egna önskemål: ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Vänligen fyll i alla rader och skicka egenremissen till följande adress:
Skånes universitetssjukhus
Öron-näsa-halsmottagning audiologi
Lasarettsgatan 15
221 85 Lund