Datum ……………….
Egenremiss till sjukgymnast
Namn:
Personnummer:
Yrke:
Adress:
Postadress:
Tfn bostad:
Tfn arbete:
Mobil:
1. Vilken typ av besvär söker du hjälp för?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. När började dina besvär? År ……………….. Månad …………………………….
3. Har du varit sjukskriven för dessa besvär?
Ja
Antal veckor ……………………………
Nej
Egenremissen skickas/lämnas till:
Sjukgymnastiken
Veddige vårdcentral
Västra Ringvägen 11
432 67 Veddige
0340-48 20 81
Telefontid: 08:15 – 09:00