1(1)
Redogörelse för utfört
uppdrag som särskilt
förordnad vårdnadshavare
Diarienummer
Handlingsummer
Överförmyndarverksamheten
Kan lämnas in efter 31 december respektive
30 juni eller vid uppdragets upphörande
Period från och med _______________ till och med _______________
Omyndig
Personnummer
Namn
Särskilt förordnad vårdnadshavare
Personnummer
Namn
Ifylles av den särskilt förordnade vårdnadshavaren
Den omyndige har under perioden bott:
I familjehem
På institution
I annat boende, nämligen ..............................................
Den omyndiges adress
Telefon till den omyndiges boende
Den omyndiges kontaktperson/familjehemsförälder (namn)
Får du, kopplat till detta barn, någon form av arvode och/eller omkostnadsersättning från socialtjänsten?
Jag önskar arvode för uppdraget:
Ja
Ja
Nej
Nej
Jag begär milersättning (reseräkning ska bifogas för att milersättning ska utgå)
Jag begär kostnadsersättning (underlag ska bifogas för att kostnadsersättning ska utgå)
Uppgifterna i denna redogörelse intygas på heder och samvete
Ort och datum
Namnteckning (särskilt förordnad vårdnadshavare)
Ifylles av ansvarig socialsekreterare
Får den särskilt förordnade vårdnadshavaren (enligt ovan) någon form av arvode
och/eller omkostnadsersättning från socialtjänsten för det aktuella barnet?
Ja
Nej
Den särskilt förordnade vårdnadshavaren, enligt ovan, har fullgjort sitt uppdrag under den aktuella perioden.
Datum och namnteckning
Namnförtydligande
Socialnämnd/stadsdelsnämnd
Telefon
Överförmyndarens anteckningar
Arvode:
Ja
Nej
Procent:
Perioden (ååååmmdd–ååååmmdd)
...............................
Kostnadsersättning summa kronor
Milersättning, antal mil
Datum (ååååmmdd)
Handläggare
Överförmyndarverksamheten
Postadress
Box 2385, 403 16 Göteborg
Besöksadress Folkungagatan 16 3 tr, Göteborg
www.goteborg.se/overformyndaren
RAXXXX Göteborgs Stad Grafiska gruppen 161108-004-043
Den särskilt förordnade vårdnadshavaren, enligt ovan, har ej fullgjort sitt uppdrag under den aktuella perioden.