Redogörelse för utfört uppdrag som särskilt

1(1)
Redogörelse för utfört
uppdrag som särskilt
förordnad vårdnadshavare
Diarienummer
Handlingsummer
Överförmyndarverksamheten
Kan lämnas in efter 31 december respektive
30 juni eller vid uppdragets upphörande
Period från och med _______________ till och med _______________
Omyndig
Personnummer
Namn
Särskilt förordnad vårdnadshavare
Personnummer
Namn
Ifylles av den särskilt förordnade vårdnadshavaren
Den omyndige har under perioden bott:
I familjehem
På institution
I annat boende, nämligen ..............................................
Den omyndiges adress
Telefon till den omyndiges boende
Den omyndiges kontaktperson/familjehemsförälder (namn)
Får du, kopplat till detta barn, någon form av arvode och/eller omkostnadsersättning från socialtjänsten?
Jag önskar arvode för uppdraget:
Ja
Ja
Nej
Nej
Jag begär milersättning (reseräkning ska bifogas för att milersättning ska utgå)
Jag begär kostnadsersättning (underlag ska bifogas för att kostnadsersättning ska utgå)
Uppgifterna i denna redogörelse intygas på heder och samvete
Ort och datum
Namnteckning (särskilt förordnad vårdnadshavare)
Ifylles av ansvarig socialsekreterare
Får den särskilt förordnade vårdnadshavaren (enligt ovan) någon form av arvode
och/eller omkostnadsersättning från socialtjänsten för det aktuella barnet?
Ja
Nej
Den särskilt förordnade vårdnadshavaren, enligt ovan, har fullgjort sitt uppdrag under den aktuella perioden.
Datum och namnteckning
Namnförtydligande
Socialnämnd/stadsdelsnämnd
Telefon
Överförmyndarens anteckningar
Arvode:
Ja
Nej
Procent:
Perioden (ååååmmdd–ååååmmdd)
...............................
Kostnadsersättning summa kronor
Milersättning, antal mil
Datum (ååååmmdd)
Handläggare
Överförmyndarverksamheten
Postadress
Box 2385, 403 16 Göteborg
Besöksadress Folkungagatan 16 3 tr, Göteborg
www.goteborg.se/overformyndaren
RAXXXX Göteborgs Stad Grafiska gruppen 161108-004-043
Den särskilt förordnade vårdnadshavaren, enligt ovan, har ej fullgjort sitt uppdrag under den aktuella perioden.