1(1) Redogörelse för utfört uppdrag som särskilt förordnad vårdnadshavare Diarienummer Handlingsummer Överförmyndarverksamheten Kan lämnas in efter 31 december respektive 30 juni eller vid uppdragets upphörande Period från och med _______________ till och med _______________ Omyndig Personnummer Namn Särskilt förordnad vårdnadshavare Personnummer Namn Ifylles av den särskilt förordnade vårdnadshavaren Den omyndige har under perioden bott: I familjehem På institution I annat boende, nämligen .............................................. Den omyndiges adress Telefon till den omyndiges boende Den omyndiges kontaktperson/familjehemsförälder (namn) Får du, kopplat till detta barn, någon form av arvode och/eller omkostnadsersättning från socialtjänsten? Jag önskar arvode för uppdraget: Ja Ja Nej Nej Jag begär milersättning (reseräkning ska bifogas för att milersättning ska utgå) Jag begär kostnadsersättning (underlag ska bifogas för att kostnadsersättning ska utgå) Uppgifterna i denna redogörelse intygas på heder och samvete Ort och datum Namnteckning (särskilt förordnad vårdnadshavare) Ifylles av ansvarig socialsekreterare Får den särskilt förordnade vårdnadshavaren (enligt ovan) någon form av arvode och/eller omkostnadsersättning från socialtjänsten för det aktuella barnet? Ja Nej Den särskilt förordnade vårdnadshavaren, enligt ovan, har fullgjort sitt uppdrag under den aktuella perioden. Datum och namnteckning Namnförtydligande Socialnämnd/stadsdelsnämnd Telefon Överförmyndarens anteckningar Arvode: Ja Nej Procent: Perioden (ååååmmdd–ååååmmdd) ............................... Kostnadsersättning summa kronor Milersättning, antal mil Datum (ååååmmdd) Handläggare Överförmyndarverksamheten Postadress Box 2385, 403 16 Göteborg Besöksadress Folkungagatan 16 3 tr, Göteborg www.goteborg.se/overformyndaren RAXXXX Göteborgs Stad Grafiska gruppen 161108-004-043 Den särskilt förordnade vårdnadshavaren, enligt ovan, har ej fullgjort sitt uppdrag under den aktuella perioden.
© Copyright 2024