K 1720021101 Skriv ut 172 sid 1 la ver 2.00 web 2013-08-19 Familjeägt företag eller medhjälpare i make/makas/sambos enskilda firma + 1 Personuppgifter Förnamn Efternamn Personnummer (ååmmddnnnn) + 2 Företagsuppgifter Enskild firma Handelsbolag Kommanditbolag Aktiebolag Ekonomisk förening Företagets namn Organistionsnummer Telefonnummer bostad Utdelningsadress (och ev. c/o adress) Postnummer Postort Mobiltelefonnummer Bransch Verksamhetens art Finns det fler anställda i företaget Antal anställda Deras löner Nej Startår Ja, ange nedan Deras arbetsuppgifter + Omfattning av deras anställningar 3 Ägarförhållande/uppgiter Datum från (ååååmmdd) Äger/har du eller har du ägt/haft aktier/ andelar i företaget Nej Ja, ange: Namn på övriga ägare Datum till (ååååmmdd) Aktier/andelar Familjeförhållande ** Har du varit styrelseledamot/suppleant Nej Ja Har du haft firmateckningsrätt Nej Ja Har du haft rätt att företräda företaget Nej Ja Dina arbetsuppgifter i företaget ** Till familj räknas föräldrar, barn, syskon, make, maka eller sambo + + Har dina arbetsuppgifter övertagits av annan Nej Ja, ange: Vem Deklarerar du inkomst från företaget under tjänst Nej Ja Grundar du din SGI* på inkomst av tjänst Nej, ange: Varför * sjukpenninggrundande inkomst från Försäkringskassan Aktier/andelar Ja Lärarnas A-kassa, Box 120 01, 102 21 Stockholm, Tel: 0770-33 00 10 www.lararnasakassa.nu + 1720022101 Skriv ut 172 sid 2 la ver 2.00 web 2013-08-19 4 Dina förhållande till företaget Anställning i företaget datum (ååååmmdd) K Personnummer (ååmmddnnnn) Lön Omfattning + För företagare/medhjälpande maka - maka i enskild firma, handelsbolag, eller kommanditbolag lämnas uppgift för inkomst från näringsbilagan, "Nettoinkomst och underskott" för det tre senaste åren. Bifoga deklaration/er för de tre senaste åren. År Inkomst Inkomst År Inkomst År Är ovanstående inkomst gemesam för make/maka Nej Ja Äger du eller någon annan i din familj annat företag helt eller delvis Nej Ja, Ange nedan Namn på företag Typ av företag Aktier/andelar För aktiebolag och ekonomisk förening anställd sökande lämnas uppgift över uttagen lön inkl. bilförmån, fri frukost och bostad under de tre senaste åren (bifoga kontrolluppgift). + År Inkomt År Antal Inkomt År 5 Underskrift och försäkran Jag intygar på heder och samvete att lämnade uppgifter är riktiga och fullständiga. Jag är skyldig att snarast anmäla ändrade förhållanden av betydelse för min rätt till ersättning, exempelvis att jag återupptar tidigare verksamhet, etablerar ny rörelse eller senare får inkomst av tjänst eller rörelse för tid då jag fått arbetslöshetsersättning”. Namnunderskrift Datum (ååååmmdd) + 6 Bestyrkande av lämnade uppgifter Skriv ut + Riktigheten av dina uppgifter i ovanstående försäkran ska intygas i fråga om företagare och annan rörelseidkare av företagets revisor eller av revisionsbyrå eller annan utomstående som handhaft bokföringen eller haft insyn i verksamheten. Om sådan person inte finns att tillgå, liksom i fråga om fria yrkesutövare, ska intyg lämnas av person i förtroendeställning som väl känner sökanden och dennes angivna tidigare verksamhet I min egenskap av Intygar härmed riktigheten uppgifterna under punkterna Namnunderskrift Datum (ååååmmdd) Utdelningsadress (och ev. c/o-adress) Postnummer Postort Lärarnas A-kassa, Box 120 01, 102 21 Stockholm, Tel: 0770-33 00 10 Telefonnummer Mobiltelefonnummer www.lararnasakassa.nu