Ansökan om tilläggsbelopp för barn och elever i behov av extraordinära stödåtgärder ANSÖKAN Ny ansökan Tidigare ansökan finns Huvudman Förskolechef/rektor Utdelningsdress Postnummer Telefon Ort E-postadress Ansökan avser verksamhet Förskola Grundskola Förskoleklass Fritidshem Ansökan avser perioden (ååmmdd) Max 4 terminer får sökas, inkl. innevarande termin Grundsärskola Gymnasiesärskola Fr.o.m. datum (ååmmdd) Barnets/elevens namn Födelsedatum (ååmmdd) Namn på enhet där barnet/eleven vistas Vistelsetid, timmar/vecka eller årskurs Gymnasieskola T.o.m. datum (ååmmdd) BEFINTLIGA UTREDNINGAR Aktuellt åtgärdsprogram/handlingsplan (bifogas alltid) Pedagogisk utredning/beskrivning (bifogas alltid) Annan relevant utredning (bifogas om det finns en sådan) Medicinsk utredning (bifogas om vårdnadshavare godkänner det) Psykologisk utredning (bifogas om vårdnadshavare godkänner det) Psykosocial utredning (bifogas om vårdnadshavare godkänner det) ANSÖKAN AVSER Resursperson Omfattning timmar/vecka: Tekniska hjälpmedel (beräkningar specificeras separat) Kostnad, kronor: Annat (beräkningar specificeras separat) Kostnad, kronor: KARTLÄGGNING AV STÖDBEHOV Beskriv barnets/elevens behov av stöd. Ge exempel. Fastställd av Barn och utbildning januari 2017 Ange vilka stödfunktioner som har varit involverade. Exempelvis BuP, elevhälsa eller annan. Beskriv i vilka miljöer som stödbehovet uppstår. Ge exempel. (Utbildningssituationen täcks inte av tilläggsbelopp.) Beskriv genomförda eller pågående insatser och hur detta har påverkat barnet/eleven. Beskriv hur länge de planerade stödinsatserna ska pågå och hur stödbehovet kan komma att förändras. Fastställd av Barn och utbildning januari 2017 Beskriv hur tilläggsbeloppet ska användas. Ge konkreta exempel. UNDERSKRIFT Datum Ort Underskrift förskolechef/rektor Namnförtydligande Skicka blanketten och handlingar till: Barn- och utbildningskontoret 851 85 Sundsvall För att sökande skolor ska få svar inom en rimlig tid ser vi gärna att: • Ansökningar kommit in senast 30 april för vårterminen. • Ansökningar kommit in senast 30 oktober höstterminen. Ansökningar kan avse max fyra terminer framåt men aldrig retroaktivt för terminer före den innevarande. Lagrum Förskola, skollagen 8 kapitlet 21-23 §§ Förskoleklass, skollagen 9 kapitlet 19-21 §§ Grundskola, skollagen 10 kapitlet 37-39 §§ Grundsärskola, skollagen 11 kapitlet 36-38 §§ Fritidshem, skollagen 14 kapitlet 15-17 §§, Gymnasieskola, skollagen 16 kapitlet 52-54 §§ Gymnasiesärskola, skollagen 19 kapitlet 45-47 §§ Anvisning: Blanketten och övriga handlingar diarieförs på barn- och utbildningskontoret och hanteras utifrån Offentlighets- och sekretesslagen. Personuppgifterna i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (SFS nr 1998:204). Informationen lagras och bearbetas i register med hjälp av IT för administrativa ändamål. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Personuppgiftsansvarig är Barn- och utbildningsnämnden, Sundsvalls kommun, 851 85 Sundsvall. Fastställd av Barn och utbildning januari 2017
© Copyright 2024