Ansökan om tilläggsbelopp för barn och elever i behov av
extraordinära stödåtgärder
ANSÖKAN
Ny ansökan
Tidigare ansökan finns
Huvudman
Förskolechef/rektor
Utdelningsdress
Postnummer
Telefon
Ort
E-postadress
Ansökan avser verksamhet
Förskola
Grundskola
Förskoleklass
Fritidshem
Ansökan avser perioden (ååmmdd)
Max 4 terminer får sökas, inkl. innevarande termin
Grundsärskola
Gymnasiesärskola
Fr.o.m. datum (ååmmdd)
Barnets/elevens namn
Födelsedatum (ååmmdd)
Namn på enhet där barnet/eleven vistas
Vistelsetid, timmar/vecka eller årskurs
Gymnasieskola
T.o.m. datum (ååmmdd)
BEFINTLIGA UTREDNINGAR
Aktuellt åtgärdsprogram/handlingsplan (bifogas alltid)
Pedagogisk utredning/beskrivning (bifogas alltid)
Annan relevant utredning (bifogas om det finns en sådan)
Medicinsk utredning (bifogas om vårdnadshavare godkänner det)
Psykologisk utredning (bifogas om vårdnadshavare godkänner det)
Psykosocial utredning (bifogas om vårdnadshavare godkänner det)
ANSÖKAN AVSER
Resursperson
Omfattning timmar/vecka:
Tekniska hjälpmedel (beräkningar specificeras separat)
Kostnad, kronor:
Annat (beräkningar specificeras separat)
Kostnad, kronor:
KARTLÄGGNING AV STÖDBEHOV
Beskriv barnets/elevens behov av stöd. Ge exempel.
Fastställd av Barn och utbildning januari 2017
Ange vilka stödfunktioner som har varit involverade. Exempelvis BuP, elevhälsa eller annan.
Beskriv i vilka miljöer som stödbehovet uppstår. Ge exempel. (Utbildningssituationen täcks inte av
tilläggsbelopp.)
Beskriv genomförda eller pågående insatser och hur detta har påverkat barnet/eleven.
Beskriv hur länge de planerade stödinsatserna ska pågå och hur stödbehovet kan komma att förändras.
Fastställd av Barn och utbildning januari 2017
Beskriv hur tilläggsbeloppet ska användas. Ge konkreta exempel.
UNDERSKRIFT
Datum
Ort
Underskrift förskolechef/rektor
Namnförtydligande
Skicka blanketten och handlingar till:
Barn- och utbildningskontoret
851 85 Sundsvall
För att sökande skolor ska få svar inom en rimlig tid ser vi gärna att:
• Ansökningar kommit in senast 30 april för vårterminen.
• Ansökningar kommit in senast 30 oktober höstterminen.
Ansökningar kan avse max fyra terminer framåt men aldrig retroaktivt för terminer före den
innevarande.
Lagrum
Förskola, skollagen 8 kapitlet 21-23 §§
Förskoleklass, skollagen 9 kapitlet 19-21 §§
Grundskola, skollagen 10 kapitlet 37-39 §§
Grundsärskola, skollagen 11 kapitlet 36-38 §§
Fritidshem, skollagen 14 kapitlet 15-17 §§,
Gymnasieskola, skollagen 16 kapitlet 52-54 §§
Gymnasiesärskola, skollagen 19 kapitlet 45-47 §§
Anvisning:
Blanketten och övriga handlingar diarieförs på barn- och utbildningskontoret och hanteras utifrån
Offentlighets- och sekretesslagen.
Personuppgifterna i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (SFS nr
1998:204). Informationen lagras och bearbetas i register med hjälp av IT för administrativa
ändamål. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Personuppgiftsansvarig är Barn- och
utbildningsnämnden, Sundsvalls kommun, 851 85 Sundsvall.
Fastställd av Barn och utbildning januari 2017