Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
HAKULOMAKE
Vastaathan kysymyksiin mahdollisimman rehellisesti ja huolellisesti. Voit vastata
kysymyksiin yhdessä lähihenkilösi kanssa.
Perustiedot
Nimi:
Henkilötunnus:
Osoite ja
puhelinnumero:
Lähiomainen 1:
Lähiomaisen 1
puhelinnumero,
postiosoite ja
sähköpostiosoite:
Lähiomainen 2:
Lähiomaisen 2
puhelinnumero,
postiosoite ja
sähköpostiosoite:
Sosiaalityöntekijä:
Edunvalvoja:
Henkilökohtainen
apu:
Työ-/
opiskelupaikka:
Diagnoosit:
Perussairaudet:
Lääkitykset:
Tarvittaessa
otettava lääkitys:
Allergiat:
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
1. Missä asut nyt?
ryhmäkodissa
tukiasunnossa
vanhempien luona
muualla, missä_______________________________________________
2. Onko sinulla kokemusta itsenäisestä asumisesta? Miten asuminen onnistui
mielestäsi?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Mitä harrastat?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Onko sinulla ystäviä joiden kanssa tapaat säännöllisesti?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Miten kommunikoit ja ymmärrät asioita? Käytätkö kommunikoinnissa tai
asioiden hahmottamisessa tukena välineitä, mitä?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
Itsenäisen asumisen ja elämän taidot
1. Itsestä huolehtiminen (esim. hygienia, parranajo, ruokailu, liikunta ja lepo)
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Siivoaminen
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ruuanlaitto
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
4. Pyykinpesu
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Tiskaus
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Asioiden hoitaminen ja palveluiden käyttäminen (esim. virastoissa tai kirjastossa käynnit)
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
7. Raha-asiat (laskujen maksaminen, rahannosto ym.)
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Julkisten kulkuneuvojen käyttö
osaan itsenäisesti
tarvitsen vielä tukea
en suoriudu itsenäisesti
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Ajanhallinta
osaan käyttää kelloa
osaan käyttää kelloa ja hallitsen päivittäiset rutiinit
en hahmota aikaa
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
10. Kirjoittaminen
osaan kirjoittaa
osaan kirjoittaa sanoja
osaan kirjoittaa mallista
en osaa kirjoittaa
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Lukeminen
luen normaalisti
luen lauseita
tunnistan sanoja
en osaa lukea
Huomioitavaa:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Muita asioita mitä osaan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13.
Jokin muu asia, jossa tarvitset tukea (esim. terveysasiat, uskonto tms.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
Psyykkinen hyvinvointi
1. Mikä on jaksamisesi? (Jaksatko käydä töissä, jaksatko siivota itse, jaksatko
tavata kavereita, jaksatko käydä harrastuksissa?)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Pelottaako yksinasumisessa jokin asia, mikä?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Uskallatko puhua vieraille ihmisille?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Uskaltaisitko soittaa puhelimella apua?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Onko tilanteita, joissa koet itsesi ahdistuneeksi? (yksinolo, suuret väkijoukot,
muutostilanteet jne.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Mikä sinua on auttanut ahdistavissa tilanteissa?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
7. Mistä asioista olet surullinen?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Mistä asioista olet onnellinen?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Miksi haluat muuttaa asumaan itsenäisesti Avainringin asuntoon?
10. Miksi juuri nyt olisi sopiva aika muuttaa?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki 2015
Suostumukset ja allekirjoitukset
Annan suostumukseni henkilökohtaisten tietojeni tallentamiseen ja Aula-asumispalveluiden
olla yhteydessä tässä hakemuksessa mainittuihin henkilöihin asunnon hankintaan ja
asumisen tukeen liittyvissä asioissa. Tietoja käytetään vain Aula-asumispalveluiden vuokraasunnon hakemiseen.
Päivämäärä:
________________/_______________20______
Asukkaaksi hakevan allekirjoitus ja nimenselvennys:
___________________________________________________________________________
Allekirjoitus
___________________________________________________________________________
Nimenselvennys
Hakemuksen voi lähettää postitse osoitteeseen:
Aula-asumispalvelut
Maria Kullberg
Engelinaukio 5
00150 Helsinki
tai sähköpostilla osoitteeseen:
[email protected]