helse- og sosialetaten
SKI KOMMUNE SAMHANDLINGSENHETEN SØKNADSSKJEMA FERIETILSKUDD 2017 SØKNADSFRIST: 01.03.17. Ledsagers reise kr………………………. Ledsagers opphold kr………………………. Ledsagers kost kr………………………. Evt. utgifter for aktiviteter for ledsager kr. . SUM kr. . Personopplysninger: (Søker) Navn: ………………………………………….. Personnr:(11 siffer)………………………… Adresse: ……………………………………………………………………………..…………………. Postnr: …………………………Poststed: …………………………………………….……………… Tlf privat: ………………… Mobil: …………………… Tlf jobb: …………...……………….. Pårørende/hjelpeverge: Navn: ……………………………………………………………………………..…………………….. Slektsforhold: ………………………………………………………………………….………………. Adresse: ……………………………………………………………………………………………….. Postnr: …………………Poststed: ………………………………………………………….……….. Tlf privat: ……………….. Mobil: ………………..…. Tlf jobb: …………………….……… Ledsagers navn: ………………………………….……………. Tlf.: …………………...….... OPPLYSNINGER OM SØKER: Sykdom/diagnose: ………………………………………………………..………………………….. ……………………………………………………………………………………..……….…………… Mobilitet: ………………………………………………………………….………….. …………………………………………………………………………………………….….………… Orienteringsevne: ……………………………………………………………………………….…………. Postadresse: Kontoradresse: SAMHANDLINGS- Postboks 3010 Rådhuset 1402 SKI Ski ENHETEN Giro: Kto. 1602 44 88105 Telefon: 64 87 87 87 Telefaks: 64 87 47 07 Sosial kontakt / kontaktevne / nettverk (venner / familie) ………………………………………………………………………...……. ………………………………………………………………………………………………………… BESKRIVELSE AV REISEMÅL (bruk evt. eget ark):…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… BEGRUNNELSE FOR SØKNADEN (bruk evt. eget ark):……………………………………… ………………………………………………………………………………………………….…….. …………………………………………………………………………………………………….….. ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… Evt. innvilget beløp skal settes inn på konto: …………………………………….. Kontoinnehavers navn : …………………………………………………………….…………… Adresse: ……………………………………………………………………………………………. Alle punkter i skjemaet må fylles ut før søknaden kan behandles. FULLMAKT. Søker gir samhandlingsenheten fullmakt til å innhente: - medisinske opplysninger, (fastlege, sykehus, Folloklinikken) - opplysninger fra område levekår, fysioterapi/ergoterapi - opplysninger fra miljøarbeidertjenesten Nei Ja Nei Ja Nei Ja Dersom den som har en funksjonshemming representeres av en fullmektig eller hjelpeverge, ber vi om at dokumentasjon vedlegges søknaden. Utskrift av siste kjente likning vedlegges søknaden. Sted/dato: …………………. .………..……………..………………..… …………………………………………………… Underskrift søker Underskrift pårørende/hjelpeverge/fullmektig Epostadresse: ………………………………………… UTFYLT SØKNADSSKJEMA SENDES Ski kommune, Samhandlingsenheten Postboks 3010 1402 Ski Postadresse: Kontoradresse: SAMHANDLINGS- Postboks 3010 Rådhuset 1402 SKI Ski ENHETEN Giro: Kto. 1602 44 88105 Telefon: 64 87 87 87 Telefaks: 64 87 47 07 Postadresse: Kontoradresse: SAMHANDLINGS- Postboks 3010 Rådhuset 1402 SKI Ski ENHETEN Giro: Kto. 1602 44 88105 Telefon: 64 87 87 87 Telefaks: 64 87 47 07
© Copyright 2024