SKI KOMMUNE
SAMHANDLINGSENHETEN
SØKNADSSKJEMA FERIETILSKUDD 2017
SØKNADSFRIST: 01.03.17.
Ledsagers reise
kr……………………….
Ledsagers opphold
kr……………………….
Ledsagers kost
kr……………………….
Evt. utgifter for aktiviteter for ledsager
kr.
.
SUM
kr.
.
Personopplysninger: (Søker)
Navn: …………………………………………..
Personnr:(11 siffer)…………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………..………………….
Postnr: …………………………Poststed: …………………………………………….………………
Tlf privat: …………………
Mobil: ……………………
Tlf jobb: …………...………………..
Pårørende/hjelpeverge:
Navn: ……………………………………………………………………………..……………………..
Slektsforhold: ………………………………………………………………………….……………….
Adresse: ………………………………………………………………………………………………..
Postnr: …………………Poststed: ………………………………………………………….………..
Tlf privat: ………………..
Mobil: ………………..….
Tlf jobb: …………………….………
Ledsagers navn: ………………………………….…………….
Tlf.: …………………...…....
OPPLYSNINGER OM SØKER:
Sykdom/diagnose: ………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………..……….……………
Mobilitet: ………………………………………………………………….…………..
…………………………………………………………………………………………….….…………
Orienteringsevne:
……………………………………………………………………………….………….
Postadresse:
Kontoradresse:
SAMHANDLINGS- Postboks 3010 Rådhuset
1402 SKI
Ski
ENHETEN
Giro:
Kto. 1602 44 88105
Telefon:
64 87 87 87
Telefaks:
64 87 47 07
Sosial kontakt / kontaktevne / nettverk (venner / familie)
………………………………………………………………………...…….
…………………………………………………………………………………………………………
BESKRIVELSE AV REISEMÅL (bruk evt. eget ark):……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
BEGRUNNELSE FOR SØKNADEN (bruk evt. eget ark):………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Evt. innvilget beløp skal settes inn på konto: ……………………………………..
Kontoinnehavers navn : …………………………………………………………….……………
Adresse: …………………………………………………………………………………………….
Alle punkter i skjemaet må fylles ut før søknaden kan behandles.
FULLMAKT.
Søker gir samhandlingsenheten fullmakt til å innhente:
- medisinske opplysninger, (fastlege, sykehus, Folloklinikken)
- opplysninger fra område levekår, fysioterapi/ergoterapi
- opplysninger fra miljøarbeidertjenesten
 Nei  Ja
 Nei  Ja
 Nei  Ja
Dersom den som har en funksjonshemming representeres av en fullmektig eller
hjelpeverge, ber vi om at dokumentasjon vedlegges søknaden.
Utskrift av siste kjente likning vedlegges søknaden.
Sted/dato: ………………….
.………..……………..………………..… ……………………………………………………
Underskrift søker
Underskrift pårørende/hjelpeverge/fullmektig
Epostadresse: …………………………………………
UTFYLT SØKNADSSKJEMA SENDES
Ski kommune, Samhandlingsenheten
Postboks 3010
1402 Ski
Postadresse:
Kontoradresse:
SAMHANDLINGS- Postboks 3010 Rådhuset
1402 SKI
Ski
ENHETEN
Giro:
Kto. 1602 44 88105
Telefon:
64 87 87 87
Telefaks:
64 87 47 07
Postadresse:
Kontoradresse:
SAMHANDLINGS- Postboks 3010 Rådhuset
1402 SKI
Ski
ENHETEN
Giro:
Kto. 1602 44 88105
Telefon:
64 87 87 87
Telefaks:
64 87 47 07