Søknadsskjema voksenopplæring ()
Ski voksenopplæring Søknadsskjema Grunnskole for voksne og spesialundervisning på grunnskolens område Opplæringsloven § 4A-1 og § 4A-2 Søkeren Etternavn Fornavn Gateadresse Postnummer E-post Mobiltelefonnummer Fødselsnummer (11 siffer) Kjønn Kvinne Hjemland Poststed Mann Norsk statsborger Ja Morsmål Nei Når kom du til Norge? Innsøkende instans/pårørende dersom søkeren ikke søker selv Skole/institusjon/andre Pårørende/referanseperson Adresse Behov for tolk? Nei Telefon Ja Epost Hvis ja, hvilket språk …………………………………… Fylles ut dersom skoleplassen skal kjøpes Refusjonskravet skal stiles til Instans: ……………………………………………………………………………. Ansvarlig person: …………………………………………………………….. Adresse: …………………………………………………………………………… Organisasjonsnummer: ……………………………………………………. Signatur For skoleadministrasjonen/NAV i …………………………………. kommune Dato …………………………….. Underskrift ……………………………………. Ski voksenopplæring Postadresse: Postboks 3010 1402 Ski Besøksadresse: Westgaarden Idrettsveien 10, SKI Telefon: 64 87 03 88 E-post: [email protected] Tidligere skolegang Jeg har ikke gått på skole Hvilket land? Hvor mange år? Grunnskole Videregående skole Høyere utdanning/universitet Dersom du har papirer/vitnemål/diploma på tidligere skolegang, legg det ved søknaden Norskkurs Hvor? Når? Hvor mange timer? Har du bestått norskprøve? Hvilket nivå? Dersom du har papir på bestått norskprøve, legg det ved søknaden. Arbeidserfaring Arbeidsgiver Ski voksenopplæring Hva slags jobb? Postadresse: Postboks 3010 1402 Ski Besøksadresse: Westgaarden Idrettsveien 10, SKI Telefon: 64 87 03 88 Når? E-post: [email protected] Jeg søker Grunnskole for voksne Norsk Engelsk Matematikk Naturfag Samfunnsfag Spesialundervisning på grunnskolens område Grunnleggende ferdigheter ADL-trening (opplæring i daglige gjøremål) Grunnleggende kommunikasjonsferdigheter Grunnleggende lese- og skriveferdigheter Data Motorisk trening Synspedagogisk opplæring Hva er målet med opplæringen? Når ønsker du å starte på skolen? Sjekkliste Legg ved kopi av dokumentasjon i søknaden dersom du har papirer på At du er folkeregistret i Ski kommune Tidligere skolegang (vitnemål/diploma mm) Dokumentasjon på norskprøve For søkere om spesialundervisning Dokumentasjon kan være uttalelse/epikrise fra fastlege, logoped, psykolog eller andre i behandlingsapparatet Underskrift på søknaden Dato og sted Søkeren For søkeren Søknaden med vedlegg sendes: Ski voksenopplæring Postboks 30101402 Ski Ski voksenopplæring Postadresse: Postboks 3010 1402 Ski Besøksadresse: Westgaarden Idrettsveien 10, SKI Telefon: 64 87 03 88 E-post: [email protected] Samtykke Jeg/vi samtykker i at Ski voksenopplæring kan gi og innhente nødvendige opplysninger til følgende samarbeidspartnere dersom dette vurderes nødvendig. Kryss av og skriv eventuelle forbehold. Verge/ pårørende ………………………………………………………. Kommunale helse- og omsorgstjeneste Samhandlingsenheten Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) Follo kvalifiseringssenter NAV Andre NB: Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid. ………………………… …….……………………………. ……………………………………….. Sted/dato underskrift søker underskrift for søker Ski voksenopplæring Postadresse: Postboks 3010 1402 Ski Besøksadresse: Westgaarden Idrettsveien 10, SKI Telefon: 64 87 03 88 E-post: [email protected]
© Copyright 2024