Egenansökan för barn/ungdomar (upp till 18 år)
Datum Egenansökan till Habiliteringen – för barn och unga upp 0-18 år Ansökan gäller Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Telefon Beskriv aktuellt problem Vad vill ni ha hjälp med från habiliteringen? Vårdnadshavares namn Vårdnadshavares namn Personnummer Personnummer Adress Adress Postnummer Ort Postnummer Ort Tel bostad arbete Tel bostad arbete Mobil Behov av tolk Mobil Ja Syskon (ålder/kön) Barnomsorg/skola Har pågående kontakt med Barnhälsovård Barnpsykiatri Foniatri Socialtjänst LSS-handläggare Annan Nej Språk Sammanfattning av utredningsresultat (Bifoga kopior på åberopade utredningar) Diagnos / Medicinsk anamnes Läkarbedömning utförd av Datum Utveckling Psykologbedömning utförd av Datum Tal och kommunikation Logopedbedömning utförd av Datum Motorik och ADL Sjukgymnast/arbetsterapeutbedömning utförd av Datum Inlärning Pedagogisk bedömning utförd av Datum Underskrift av sökande Underskrift av vårdnadshavare ________________________________ _______________________________ Påskriven ansökan skickas till: Hälsa och habilitering Habiliteringens remissbedömning Box 260 74 750 26 Uppsala
© Copyright 2024