God man eller förvaltare - ansökan om
samtycke till uttag av spärrade medel
Överförmyndarnämnden
Information
Vid inköp utöver vanliga hushållskostnader ska samtycke från huvudman med beslutsförmåga bifogas. Om
huvudmannen saknar beslutsförmåga ska samtycke från dennes make/maka/sambo bifogas.
Med hushållskostnader menas exempelvis hyra, el, försäkring samt inköp av livsmedel och hygienartiklar.
Huvudman
Förnamn och efternamn
Personnummer
Om uttaget
Kontonummer (inklusive clearing nr)
Bank
Uttagets storlek i kronor
engångsbelopp.............................................kronor
månadsvis........................................kronor/månad
Anledning till uttaget
Samtycke av huvudmannen eller make/maka/sambo om huvudmannen saknar beslutsförmåga
Datum
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Underskift av god man eller förvaltare
Datum
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Alla personuppgifter som du lämnar till oss kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PUL). Registrering av personuppgifter
kommer att ske för att kunna hantera uppgifter i kommunens ärendehanteringssystem.
Postadress
Besöksadress
Telefon, kundtjänst
E-postadress:
Skellefteå kommun
Trädgårdsgatan 7
0910-73 50 00
[email protected]
Samhällsbyggnad
Tryck 3
Hemsida:
Överförmyndarenheten
Organisations nr
www.skelleftea.se/godman
931 85 Skellefteå
212000-2643