PERUSTIETOLOMAKE KÄVELYKAMUN /
VAPAAEHTOISEN SAAMISEKSI
PERUSTIEDOT
Nimi
Syntymäaika
Osoite
Puhelinnumero
Yhteyshenkilön nimi ja puhelinnumero
TERVEYS
Kielet joilla tulet toimeen
suomi
ruotsi
jokin muu, mikä
Oletko kotihoidon piirissä
kyllä
ei
Onko ulkoiluun vaikuttavia sairauksia (esim verenpainetauti, diabetes, astma,
muistisairaus, mielenterveys, päihteet)
Onko jotain huomioitavaa näön ja kuulon osalta?
APUVÄLINEET
TOIVEET JA
AJATUKSET
LISÄÄ
SINUSTA
Onko käytössä apuvälineitä
kävelykeppi
rollaattori
pyörätuoli
jokin muu, mikä
Voit tähän kirjoittaa toiveita (onko toiveessa mies- tai naispuolinen vapaaehtoinen, mihin
haet vapaaehtoista, kuinka usein toivot vapaaehtoisen käyvän etc.)
Kerro mistä pidät ja nautit, onko jokin aihe erityisen lähellä sydäntäsi (esim. autot,
veneet, eläimet, kukat, tähdet, historia). Mitä olet nuorempana tehnyt? Tämä tieto on
hyvä apu kun haetaan vapaaehtoista.
TEHDYT
MUUT
PALVELUPYYNNÖT
Oletko hakenut vapaaehtoista myös muiden toimijoiden kautta
kyllä
ei
Jos olet hakenut, niin minkä toimijan kautta
Seurakunta, Ystäväpalvelu
Punainen Risti, Ystäväpalvelu
Porvoon Reumatoimisto, Ulkoiluapu
jokin muu, mikä
SUOSTUMUS Annan luvan sille, että hakemuksen pohjalta voidaan tehdä hakuilmoitus
JA ALLEwww.vapaaehtoistyo.fi/porvoo palveluun. Tiedot viedään hyviä tapoja noudattaen ja
KIRJOITUS
niin, ettei asiakasta tunnisteta. Palveluun vienti nopeuttaa vapaaehtoisen löytymistä.
kyllä
ei
Porvoossa ______ / _____ 201__
Porvoon kaupunki, Vanhus- ja vammaispalvelut
Hyvinvointia edistävät palvelut
Vapaaehtoistyö, PL 23, 06101 Porvoo
[email protected], 0400 186 818
_______________________________________
Allekirjoitus