RØROS KOMMUNE
Barneverntjenesten for Holtålen, Røros og Os kommuner
Meldingsskjema
(Fyll ut ett skjema pr. barn)
Melder
Offentlig instans
Instans:
Stafettlogg:
Navn:
Privatperson
Er det opprettet stafettlogg på barnet? Ja
Nei
Adresse:
Postnr /-sted:
Telefonnummer:
Anonym (gjelder kun privat melder)
Årsak til ønske om anonymitet
Barnet
Navn
Fødselsnummer
Adresse
Postnr/-sted
Navn
Fødselsnummer
Adresse
Postnr/-sted
Navn
Fødselsnummer
Adresse
Postnr/-sted
Navn
Type tilknytning
Adresse
Postnr/-sted
Språk/nasjonalitet
Foreldrene
Mor:
Far:
Evt. andre
omsorgspersoner
Språk/nasjonalitet
Språk/nasjonalitet
Språk/nasjonalitet
____________________________________________________________________________________________________________
Postadresse:
Besøksadresse:
Telefon: 72 41 94 42
Bergmannsgata 23
Bergmannsgata 23, 2. etasje
E-post: [email protected]
7374 RØROS
7374 RØROS
1
Vedrørende henvendelsen
Bekymringen for barnet
er tatt opp med:
Er foreldrene kjent med
at barneverntjenesten
er varslet?
Barnet
Foreldrene
Andre
hvem?
Hvis ja, når?
Ja
Hvis nei, hvorfor ikke?
Nei
Hvilke konkrete bekymringer har du i forhold til dette barnet?
Hva er observert og når?
Sted
Dato
Melders underskrift
Eventuelle tilleggsopplysninger kan skrives på eget ark
2