Sykehusapoteket i Trondheim
Sykehusapotekene i Midt-Norge HF
REKVISISJON FOR SMERTEBEHANDLING
Faks: (738) 64335
Telefon: (738) 64261 / (738) 64262
Rørpost: 301
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasientnavn
Født
Adresse
Konsentrasjon (mg/ml) i
blandingen
Legemiddel/virkestoff
-Pumpehastighet: _________ml/time
-Administrasjonsmåte:
s.c.
i.v.
epiduralt
spinalt
-Støtdose: ___________ml
□
□
□
□
(Holdbarhet: 7 dager)
(Holdbarhet: 7 dager)
(Holdbarhet: 5 dager)
(Holdbarhet: 5 dager)
Reservoirtype:
CADD
Forlengelsesslange CADD
BG 323 (inkl slange)
Infusjonspose
- m/CADD adapter
Døgndose (mg)
-Reservoirvolum:
□
□
□
□
□
□
50 ml
100 ml
250 ml
□
□
□
Andre:________
- m/BG323 adapter
-Refusjonskode § 2 - 90:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Leverings-/hentedato:_______________
Gyldighet:
 Hentes på apoteket av:
 Leveres avdeling:
 Leveres annet sted:
 Kontakttelefon:
Rekvirent:
Leverings-/hentetidspunkt:___________
Fra dato:____________ Til dato:_______________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(sign./stempel/ ID-nummmer)
For apoteket:
Kopi av skjema påført konsentrasjon sendes med kassetten.
Sendt:
Kopi av skjema påført konsentrasjon sendes i retur til rekvirerende avdeling. Sendt: