Til Grunnfondsbeviseierne i
Helgeland Sparebank Administrasjonen PÅMELDINGS- OG FULLMAKTSSKJEMA EGENKAPITALBEVISEIERNES VALGMØTE 14. FEBRUAR 2017 Undertegnede melder seg herved på/gir fullmakt til egenkapitalbeviseiernes valgmøte i Helgeland Sparebank, tirsdag 14. februar 2017 kl.12:00 i bankens lokaler i Mosjøen. Påmelding fra eier: (person eller firma/organisasjon) Kryss av Fullmakt: VENNLIGST BRUK BLOKKBOKSTAVER 1. Navn på eier av egenkapitalbevis: Fødselsdato evt. Organisasjonsnummer: ................................................................. Hvis person: Hvis firma/organisasjon: Navn Firma-/organisasjonsnavn ………………………….............. Fødselsdato (6 siffer) Organisasjonsnummer (9 siffer) 2. Antall egenkapitalbevis i eierens navn (punkt 1): ...................................... 3. Stemmeberettigedes navn Fødselsdato: ………………………………………………………................. Navn (Fylles kun ut dersom firma/organisasjon er ført som eier under pkt.1) ……………………...............….. Fødselsdato (6 siffer) 4. Navn på den person som det gis fullmakt til: .......................…………………………………............................................................ Navn 5. Underskrift ................................ Sted/dato ........................................................................ Forpliktende underskrift/adresse ……………………………………………........................……….. GJENTAS MED BLOKKBOKSTAVER Påmeldingsskjema/fullmakt må være mottatt i banken senest 12. februar, og kan sendes enten pr. e-post (pdf) til: [email protected], evt. pr. telefax nr. 75 11 91 38 - eller sendes pr post til: Helgeland Sparebank v/Brit Søfting Postboks 700 8654 Mosjøen. Kun ett skjema pr egenkapitalbeviseier
© Copyright 2024