Helgeland Sparebank
Administrasjonen
PÅMELDINGS- OG FULLMAKTSSKJEMA
EGENKAPITALBEVISEIERNES VALGMØTE 14. FEBRUAR 2017
Undertegnede melder seg herved på/gir fullmakt til egenkapitalbeviseiernes valgmøte i
Helgeland Sparebank, tirsdag 14. februar 2017 kl.12:00 i bankens lokaler i Mosjøen.
Påmelding fra eier:
(person eller firma/organisasjon)
Kryss av
Fullmakt:
VENNLIGST BRUK BLOKKBOKSTAVER
1. Navn på eier av egenkapitalbevis:
Fødselsdato evt.
Organisasjonsnummer:
.................................................................
Hvis person:
Hvis firma/organisasjon:
Navn
Firma-/organisasjonsnavn
…………………………..............
Fødselsdato (6 siffer)
Organisasjonsnummer (9 siffer)
2. Antall egenkapitalbevis i eierens navn (punkt 1):
......................................
3. Stemmeberettigedes navn
Fødselsdato:
……………………………………………………….................
Navn
(Fylles kun ut dersom firma/organisasjon er ført som eier under pkt.1)
……………………...............…..
Fødselsdato (6 siffer)
4. Navn på den person som det gis fullmakt til:
.......................…………………………………............................................................
Navn
5. Underskrift
................................
Sted/dato
........................................................................
Forpliktende underskrift/adresse
……………………………………………........................………..
GJENTAS MED BLOKKBOKSTAVER
Påmeldingsskjema/fullmakt må være mottatt i banken senest 12. februar, og
kan sendes enten pr. e-post (pdf) til: [email protected], evt. pr. telefax nr.
75 11 91 38 - eller sendes pr post til:
Helgeland Sparebank
v/Brit Søfting
Postboks 700
8654 Mosjøen.
Kun ett skjema pr egenkapitalbeviseier