KONFIDENSIELT SØKNAD OM REDUSERT BETALING I SKOLEFRITIDSORDNING Opplysninger om foresatte: Søkers navn: Fødselsdato: Yrke: (arbeid/utdanning/arbeidssøker) Ektefelle/samboer: Fødselsdato: Yrke: (arbeid/utdanning/arbeidssøker) Adresse: Postnr.: Telefon/ e-post: Opplysninger om barn: Barnets navn: Fødselsdato: Navn på SFO: Plass str: Barnets navn: Fødselsdato: Navn på SFO: Plass str: Barnets navn: Fødselsdato: Navn på SFO: Plass str: Antall barn i familien : Mottar du eller har du rett på stønad til barnetilsyn fra NAV : JA  Inntekter pr måned NEI  Utgifter pr måned Mors inntekter Fars inntekter Mors utgifter Arbeidsinntekt Brutto Trygdeytelser brutto Husleie Renter/avdrag boliglån Barnetrygd Barnetilsyn / Bidrag Strøm/ brensel Reiseutg: arbeid Fars utgifter Andre utg. spes: Bostøtte Andre inntekter -Skattetrekk Feilaktige opplysninger kan føre til at plassen sies opp med øyeblikkelig virkning. Kommunen gis rett til å underøke mine/våre inntektsforhold hos likningskontor/NAV og evt. andre. Dersom inntekten endres i løpet av året er man pliktig til å gi beskjed om dette. Sted Dato Underskrift Underskrift Søknader som ikke er vedlagt dokumentasjon på familiens samlede inntekter og oppførte utgifter kan ikke regne med å få sin søknad behandlet. Postadresse Viksveien 30, 3530 Røyse E-post: [email protected] Telefon: 32 16 11 00 Bankgiro: 8150 16 11379 Hjemmeside: www.hole.kommune.no Org. nr: 960 010 833