Spännande sår
2017
Mats Bjellerup
Enheten för hudsjukdomar
Helsingborgs lasarett
Fallpresentationer
Bjellerup
1
Fall nr 1
1
•
•
•
A.B. Man 75 år
Anamnes: Ingen anamnes på trombos. Varicer sedan 40-årsåldern.
Vänstersidigt bensår för första gången vid 55 års ålder. Därefter sammanlagt 5
sårepisoder med duration flera månader. Periodvis krävt sjukskrivning.
Analgetikakrävande smärtor dagtid. Nu åter sår sedan 3 månader. Behandling
med silverförband och kompressionsstrumpa klass 1.
Status: På vä ben ca 2 dm ovan fotleden, medialt 40 x 25 mm stor sårbildning.
Omgivande pigmentering. Infiltration i omgivande hud. Ödem distala u-benet.
Ankeltryck 180 mm Hg, armtryck 160 mm Hg. Åderbråck syns i stående.
Fallpresentationer
Bjellerup
3
Vad sa man för 30 år sedan?
•
•
•
•
•
•
•
Venöst bensår
Patienten har klaffskador i de djupa venerna.
Dessa medför en djup venös insufficiens.
Klaffskadorna är sekundära till genomgången djup trombos.
Klaffskador går inte att reparera.
Varicerna är sekundära till den djupa insufficiensen och är enbart ett kosmetiskt
problem.
Varicerna skall därför inte opereras.
Fallpresentationer
Bjellerup
4
2
Fallpresentationer
Bjellerup
5
Fallpresentationer
Bjellerup
6
3
Fallpresentationer
Bjellerup
7
Muskelpump
Fallpresentationer
Bjellerup
8
4
Normal funktion
Fallpresentationer
Bjellerup
9
Venös insufficiens typer
1.Ytlig venös insufficiens
•
Saphena magna
•
Saphena parva
2.Perforantinsufficiens
Fallpresentationer
Bjellerup
10
5
Ytlig insufficiens (SVI)
Fallpresentationer
Bjellerup
11
Fallpresentationer
Bjellerup
12
6
Djup insufficiens (DVI)
Fallpresentationer
Bjellerup
13
Venös insufficiens typer
1.Ytlig venös insufficiens
•
Saphena magna
•
Saphena parva
2.Perforantinsufficiens
3.Djup venös insufficiens
•
Vena poplitea
Utvecklingsgång
•
Varicersjukdomen 1 » 2 » (3)
•
Posttrombotiskt syndrom 3 » 2 » 1
Fallpresentationer
Bjellerup
14
7
Venös reflux
Ytliga systemet
V. saphena magna
V. saphena parva
Perforanter
Testas ej
Djupa systemet
V. poplitea
Fallpresentationer
Bjellerup
15
Venös Doppler
Fallpresentationer
Bjellerup
16
8
Venous leg ulcer: SVI vs. DVI
SVI
DVI
isolated +/-SVI
Antal
86
57
%
60.1
39.9
(Bjellerup 2006)
Fallpresentationer
Bjellerup
17
Nytt paradigm
Fördelning:Ca 50% av patienter med venöst sår har isolerad
ytlig insufficiens och/eller perforantinsufficiens.
Konsekvens:Många patienter kan botas med venös kirurgi
och slipper framtida kompression.
D.v.s. Vi kan bota den bakomliggande sjukdomen!
Fallpresentationer
Bjellerup
18
9
Behandlingsprincip
• 1. Angrip bakomliggande sjukdom.
• 2. Eliminera läkningshämmande faktorer.
• 3. Ställningstagande till transplantation.
• 4. Fuktighetsbevarande behandling.
• 5. Så få omläggningar som möjligt.
Fallpresentationer
Bjellerup
19
Venöst sår Behandling
Kompression
Venös kirurgi
1. Ytlig insufficiens
Hög underbindning
Stripping
Skleroserande skumbehandling
Intravasal laserbehandling
2. Perforantinsufficiens
Perforantligatur via endoskop (SEPS)
3. Djup insufficiens
Klaffplastik, manschett, transposition, klafftransplantation
4. Avflödeshinder
Ballongdilatation + stent
Fallpresentationer
Bjellerup
20
10
Fallpresentationer
Bjellerup
21
Läkningstid i dagar venösa sår n=153
Fallpresentationer
Bjellerup
22
Bjellerup 2004
11
Fall nr 2
•
•
•
S.K. Man 73 år
SJUKHISTORIA
Anamnes: Ingen anamnes på trombos eller varicer. Ingen claudicatio. För 6 mån sedan coronary by
pass pga angina pectoris. V saphena magna vä u-ben togs som kärlgraft. Pga detta långt ärr på
underbenet som ej vill läka distalt trots dagliga omläggningar med NaCl x 3. Ingen kompression.
•
Status: På vä ben ca 1 dm ovan fotleden, medialt 55 x 20 mm stor sårbildning. Inget ödem, inga
varicer.
Fallpresentationer
Bjellerup
24
12
Fallpresentationer
Bjellerup
25
•
S.K. Man 73 år
•
•
UTREDNING
På mottagningen:
•
Arteria dorsalis pedis: Starka pulsationer. Ankeltryck 170 mmHg. Armtryck 160
mmHg. ABI 1,1.
Doppler: Ingen reflux över vena poplitea.
•
Fallpresentationer
Bjellerup
26
13
•
S.K. Man 73 år
•
DIAGNOS
•
Hydrostatiskt sår.
Fallpresentationer
Bjellerup
•
BEHANDLING
•
•
1. Bakomliggande orsak
Ej aktuellt.
•
2. Avlägsna läkningshämmande
faktorer
Kompression av kvarliggande typ
exempelvis salvstrumpa +
porelast/coban.
•
•
•
3. Ställningstagande till
transplantation
Ej aktuellt pga sårets ringa storlek.
•
•
4. Fuktighetsbevarande behandling
Enl punkt 2.
•
•
5. Så få omläggningar som möjligt
1 gång/vecka.
Fallpresentationer
Bjellerup
27
28
14
Fallpresentationer
Bjellerup
29
Etiology n=332
Other
Venous - arterial
Venous
Rheumatic
Unclassified
Decubital
Arterial + diabetes
Arterial
Pyoderma gangraen
Lymphoedema
BCC
White atrophy prim
Hypertensive
Fallpresentationer
Bjellerup
30
15
Fallpresentationer
Bjellerup
31
Pinch grafting result after 3 months
Fallpresentationer
Bjellerup
32
16
Hydrostatiskt sår
Traumatiskt uppkommen sårbildning
Ingen arteriell eller venös insuff
Sekundärt till hydrostatiskt lokalt ödem
Svarar ej på enbart lokalbehandling
Fallpresentationer
Bjellerup
33
Fallpresentationer
Bjellerup
34
17
Fallpresentationer
Bjellerup
35
Hydrostatiskt sår Diagnos
Fysikaliskt status
Pulspalpation
A dorsalis pedis
Handdoppler
Ankeltryck a dors ped och tib post . Ankelindex normalt.
Venös reflux saknas
Laboratorieundersökningar
Inga
Fallpresentationer
Bjellerup
36
18
Hydrostatiskt sår Behandling
Kompression
Inget behov av kompression efter läkning
Fallpresentationer
Bjellerup
37
Fall nr 3
19
A.F. Kvinna 74 år
•
•
•
Anamnes: Parapares efter fallolycka i 30-årsåldern. Multipelt kärlsjuk. 11
månaders anamnes på bilaterala sår på underbenens utsidor.
Status: Pittingödem på distala halvan av bägge underbenen. Inga
pigmenteringar. Hö ben: Över laterala malleolen fibrinbelagt sår mätande 60 x
40 mm. Ovanför detta sår delvis fibrinbelagt sår mätande 110 x 35 mm.
Runt bägge såren påtaglig rodnad inom en par cm bred zon. Ingen feber.
Fallpresentationer
Bjellerup
39
Fallpresentationer
Bjellerup
40
20
A.F. Kvinna 74 år
UTREDNING
• På mottagningen:
• Arteria dorsalis pedis: Ej palpabel.
• Doppler:
Ankeltryck dorsalis pedis och tibialis posterior 90 mmHg.
•
Armtryck: 200 mmHg.
•
ABI: 0,45
•
Saphena magna: Ingen reflux
•
Poplitea: Ingen reflux
Fallpresentationer
Bjellerup
41
A.F. Kvinna 74 år
• Epikutantest:
Kontaktallergi för lanolin
• DIAGNOS
• Dekubitus + arteriell insufficiens + kontaktallergiskt eksem
Fallpresentationer
Bjellerup
42
21
BEHANDLING
•Bakomliggande orsak
•Kärlkirurgkonsult.
•Avlastning: Ligasano med ursparning,
Lassekudde.
•Läkningshämmande faktorer
•Ödem: Pumpstövel.
•Eksem: Betnovatkräm x 2. Byte av
Natusan zinkpasta till AKO zinkpasta.
•Transplantation
•Avvaktar.
•Fuktighetsbevarande behandling
•Comfeelplatta.
•Få omläggningar
•2 ggr/vecka
Fallpresentationer
Bjellerup
43
Fall nr 4
22
•
•
•
Kvinna. 76 år
Anamnes: Tidigar frisk bortsett från välrglerad hypertoni. Ingen trombos eller
varicerananmnes. Tidigare aldrig bensår. För 3 månader sedan debut av tillväxande,
extremt smärtsamt sår höger u-ben. Ingen nattsömn.
Status: På hö underben, 20cm ovan malleolen dorsomedialt ,140x70 mm stort,
oregelbundet, ytligt, fibrinbelagt sår.
Fallpresentationer
Bjellerup
•
•
•
45
Kvinna. 76 år
Handdoppler arteriell: ADP 160 mmHg, armtryck 140 mmHg. ABI 1,14.
Handdoppler venösat: SM ingen reflux. I knävecket ingen reflux.
Fallpresentationer
Bjellerup
46
23
Småkärlssår
Inflammatorisk = vaskulit
Allergisk vaskulit
Rheumatisk vaskulit
Pyoderma gangränosum
Icke inflammatorisk
Arterioloskleros
Hypertensivt sår (Martorells sår, angiodermitis
nekrotikans)
Calcifylaxi
Primär atrophie blanche
Rheologiska rubbningar
Fallpresentationer
Bjellerup
•
•
47
Kvinna. 76 år
Diagnos: Hypertensivt sår (Martorell sår, angiodermitis nekrotikans)
Fallpresentationer
Bjellerup
48
24
Hypertensivt sår
(Angiodermitis nekrotikans)
Icke inflammatorisk småkärlssjukdom.
Oftast kvinnor. Varierande lokal på u-benet, ofta dorsalt. Mycket
smärtsam och långdragen. Koppling till hypertoni.
Diagnos:
Klinik. Eventuellt biopsi.
Förlopp:
Spontan utläkning.
Fallpresentationer
Bjellerup
49
Hypertensivt sår, historik
Martorell F. Las ulceras supramaleolares por arteriolitis de las
grandes hipertensas.
Actas Reun Cientif Cuerpo Facul Inst Policlinico Barcelona
1945;1:6
Hines E A, Farber E M.
Ulcer of the leg due to arteriosclerosis and ischemia, occuring in the
presence of hypertensive disease
Proc. Staff Meet. Mayo Clin. 1946;21:337
Fallpresentationer
Bjellerup
50
25
Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer
A Model of Ischemic Subcutaneous Arteriosclerosis
Hafner J et al, Arch Dermatol 2010; 146: 961-968
Zürich Dpt of Dermatology
330 patients
31 HYTILU
16/31 referred as pyoderma gangrenosum
18/31 diabetes
31/31 hypertension
31/31 incisional biopsy
Fallpresentationer
Bjellerup
51
Fallpresentationer
Bjellerup
52
26
Hafner J et al, Arch Dermatol 2010; 146: 961-968
Fallpresentationer
Bjellerup
53
Fallpresentationer
Bjellerup
54
27
Fallpresentationer
Bjellerup
55
Man 84 år
0,5 mån
1,5 mån
Fallpresentationer
Bjellerup
1,75 mån
56
28
Man 84 år
2,0 mån
2,5 mån
4,0 mån
6,0 mån
Fallpresentationer
Bjellerup
57
Four Manifestations of Ischemic Arterioloscleosis
Disease
Distal
Proximal
ESRD
Calciphylaxis, distal pattern
=Calcific uemic arteriolopathy
Legs, forearms, toes, fingers,
penis.
Mortality: 10%
Calciphylaxis, proximal pattern
=Calcific uremic arteriolopathy
Trunk, thighs, upper arms.
Mortality: 50-70%
Non-ESRD
Martorell HYTILU
=angiodermite nécrotique
Laterodorsal leg or Achilles
tendon
Mortality: 10%
Nonuremic calciphylaxis
=Calciphylaxis in normal renal
and PTH function or
eutrophication in morbid obesity
Trunk, thighs, upper arms.
Mortality: 50-70%
Fallpresentationer
Bjellerup
58
29
Fall surprise
52-årig man. Njursjukdom sedan barndomen med upprepad stenbildning.
Nu terminal njursvikt och utför peritonealdialys i hemmet. Välreglerad
hypertoni. Ingen diabetes.
För 6veckor sedan traumatiskt sår på vä fotrygg, synnerligen smärtsamt.
För 2 veckorsedan multipla hudförändringarövergående i smärtsamma sår
på benen.
Handdoppler: Ankel 200 mmHg, arm 180 mmHg. Ingen venös reflux.
60
Fallpresentationer
Bjellerup
30
61
Fallpresentationer
Bjellerup
62
Fallpresentationer
Bjellerup
31
63
Fallpresentationer
Bjellerup
64
Fallpresentationer
Bjellerup
32
65
Fallpresentationer
Bjellerup
Calcific uraemic arteriolopathy (Calciphylaxis)
or
Uremic small-artery disease with medial
cacification and intimal hyperplasia
66
Fallpresentationer
Bjellerup
33
67
Fallpresentationer
Bjellerup
68
Fallpresentationer
Bjellerup
34
69
Fallpresentationer
Bjellerup
70
Fallpresentationer
Bjellerup
35
71
Fallpresentationer
Bjellerup
72
Fallpresentationer
Bjellerup
36
73
Fallpresentationer
Bjellerup
74
Fallpresentationer
Bjellerup
37
75
Fallpresentationer
Bjellerup
76
Fallpresentationer
Bjellerup
CAVE!
38
Småkärlssår
Inflammatorisk = vaskulit
Allergisk vaskulit
Rheumatisk vaskulit
Pyoderma gangränosum
Icke inflammatorisk
Arterioloskleros
Hypertensivt sår (Martorells sår, angiodermitis
nekrotikans)
Calcifylaxi
Primär atrophie blanche
Rheologiska rubbningar
Fallpresentationer
Bjellerup
77
39