BoF Spännande sår
Spännande sår 2017 Mats Bjellerup Enheten för hudsjukdomar Helsingborgs lasarett Fallpresentationer Bjellerup 1 Fall nr 1 1 • • • A.B. Man 75 år Anamnes: Ingen anamnes på trombos. Varicer sedan 40-årsåldern. Vänstersidigt bensår för första gången vid 55 års ålder. Därefter sammanlagt 5 sårepisoder med duration flera månader. Periodvis krävt sjukskrivning. Analgetikakrävande smärtor dagtid. Nu åter sår sedan 3 månader. Behandling med silverförband och kompressionsstrumpa klass 1. Status: På vä ben ca 2 dm ovan fotleden, medialt 40 x 25 mm stor sårbildning. Omgivande pigmentering. Infiltration i omgivande hud. Ödem distala u-benet. Ankeltryck 180 mm Hg, armtryck 160 mm Hg. Åderbråck syns i stående. Fallpresentationer Bjellerup 3 Vad sa man för 30 år sedan? • • • • • • • Venöst bensår Patienten har klaffskador i de djupa venerna. Dessa medför en djup venös insufficiens. Klaffskadorna är sekundära till genomgången djup trombos. Klaffskador går inte att reparera. Varicerna är sekundära till den djupa insufficiensen och är enbart ett kosmetiskt problem. Varicerna skall därför inte opereras. Fallpresentationer Bjellerup 4 2 Fallpresentationer Bjellerup 5 Fallpresentationer Bjellerup 6 3 Fallpresentationer Bjellerup 7 Muskelpump Fallpresentationer Bjellerup 8 4 Normal funktion Fallpresentationer Bjellerup 9 Venös insufficiens typer 1.Ytlig venös insufficiens • Saphena magna • Saphena parva 2.Perforantinsufficiens Fallpresentationer Bjellerup 10 5 Ytlig insufficiens (SVI) Fallpresentationer Bjellerup 11 Fallpresentationer Bjellerup 12 6 Djup insufficiens (DVI) Fallpresentationer Bjellerup 13 Venös insufficiens typer 1.Ytlig venös insufficiens • Saphena magna • Saphena parva 2.Perforantinsufficiens 3.Djup venös insufficiens • Vena poplitea Utvecklingsgång • Varicersjukdomen 1 » 2 » (3) • Posttrombotiskt syndrom 3 » 2 » 1 Fallpresentationer Bjellerup 14 7 Venös reflux Ytliga systemet V. saphena magna V. saphena parva Perforanter Testas ej Djupa systemet V. poplitea Fallpresentationer Bjellerup 15 Venös Doppler Fallpresentationer Bjellerup 16 8 Venous leg ulcer: SVI vs. DVI SVI DVI isolated +/-SVI Antal 86 57 % 60.1 39.9 (Bjellerup 2006) Fallpresentationer Bjellerup 17 Nytt paradigm Fördelning:Ca 50% av patienter med venöst sår har isolerad ytlig insufficiens och/eller perforantinsufficiens. Konsekvens:Många patienter kan botas med venös kirurgi och slipper framtida kompression. D.v.s. Vi kan bota den bakomliggande sjukdomen! Fallpresentationer Bjellerup 18 9 Behandlingsprincip • 1. Angrip bakomliggande sjukdom. • 2. Eliminera läkningshämmande faktorer. • 3. Ställningstagande till transplantation. • 4. Fuktighetsbevarande behandling. • 5. Så få omläggningar som möjligt. Fallpresentationer Bjellerup 19 Venöst sår Behandling Kompression Venös kirurgi 1. Ytlig insufficiens Hög underbindning Stripping Skleroserande skumbehandling Intravasal laserbehandling 2. Perforantinsufficiens Perforantligatur via endoskop (SEPS) 3. Djup insufficiens Klaffplastik, manschett, transposition, klafftransplantation 4. Avflödeshinder Ballongdilatation + stent Fallpresentationer Bjellerup 20 10 Fallpresentationer Bjellerup 21 Läkningstid i dagar venösa sår n=153 Fallpresentationer Bjellerup 22 Bjellerup 2004 11 Fall nr 2 • • • S.K. Man 73 år SJUKHISTORIA Anamnes: Ingen anamnes på trombos eller varicer. Ingen claudicatio. För 6 mån sedan coronary by pass pga angina pectoris. V saphena magna vä u-ben togs som kärlgraft. Pga detta långt ärr på underbenet som ej vill läka distalt trots dagliga omläggningar med NaCl x 3. Ingen kompression. • Status: På vä ben ca 1 dm ovan fotleden, medialt 55 x 20 mm stor sårbildning. Inget ödem, inga varicer. Fallpresentationer Bjellerup 24 12 Fallpresentationer Bjellerup 25 • S.K. Man 73 år • • UTREDNING På mottagningen: • Arteria dorsalis pedis: Starka pulsationer. Ankeltryck 170 mmHg. Armtryck 160 mmHg. ABI 1,1. Doppler: Ingen reflux över vena poplitea. • Fallpresentationer Bjellerup 26 13 • S.K. Man 73 år • DIAGNOS • Hydrostatiskt sår. Fallpresentationer Bjellerup • BEHANDLING • • 1. Bakomliggande orsak Ej aktuellt. • 2. Avlägsna läkningshämmande faktorer Kompression av kvarliggande typ exempelvis salvstrumpa + porelast/coban. • • • 3. Ställningstagande till transplantation Ej aktuellt pga sårets ringa storlek. • • 4. Fuktighetsbevarande behandling Enl punkt 2. • • 5. Så få omläggningar som möjligt 1 gång/vecka. Fallpresentationer Bjellerup 27 28 14 Fallpresentationer Bjellerup 29 Etiology n=332 Other Venous - arterial Venous Rheumatic Unclassified Decubital Arterial + diabetes Arterial Pyoderma gangraen Lymphoedema BCC White atrophy prim Hypertensive Fallpresentationer Bjellerup 30 15 Fallpresentationer Bjellerup 31 Pinch grafting result after 3 months Fallpresentationer Bjellerup 32 16 Hydrostatiskt sår Traumatiskt uppkommen sårbildning Ingen arteriell eller venös insuff Sekundärt till hydrostatiskt lokalt ödem Svarar ej på enbart lokalbehandling Fallpresentationer Bjellerup 33 Fallpresentationer Bjellerup 34 17 Fallpresentationer Bjellerup 35 Hydrostatiskt sår Diagnos Fysikaliskt status Pulspalpation A dorsalis pedis Handdoppler Ankeltryck a dors ped och tib post . Ankelindex normalt. Venös reflux saknas Laboratorieundersökningar Inga Fallpresentationer Bjellerup 36 18 Hydrostatiskt sår Behandling Kompression Inget behov av kompression efter läkning Fallpresentationer Bjellerup 37 Fall nr 3 19 A.F. Kvinna 74 år • • • Anamnes: Parapares efter fallolycka i 30-årsåldern. Multipelt kärlsjuk. 11 månaders anamnes på bilaterala sår på underbenens utsidor. Status: Pittingödem på distala halvan av bägge underbenen. Inga pigmenteringar. Hö ben: Över laterala malleolen fibrinbelagt sår mätande 60 x 40 mm. Ovanför detta sår delvis fibrinbelagt sår mätande 110 x 35 mm. Runt bägge såren påtaglig rodnad inom en par cm bred zon. Ingen feber. Fallpresentationer Bjellerup 39 Fallpresentationer Bjellerup 40 20 A.F. Kvinna 74 år UTREDNING • På mottagningen: • Arteria dorsalis pedis: Ej palpabel. • Doppler: Ankeltryck dorsalis pedis och tibialis posterior 90 mmHg. • Armtryck: 200 mmHg. • ABI: 0,45 • Saphena magna: Ingen reflux • Poplitea: Ingen reflux Fallpresentationer Bjellerup 41 A.F. Kvinna 74 år • Epikutantest: Kontaktallergi för lanolin • DIAGNOS • Dekubitus + arteriell insufficiens + kontaktallergiskt eksem Fallpresentationer Bjellerup 42 21 BEHANDLING •Bakomliggande orsak •Kärlkirurgkonsult. •Avlastning: Ligasano med ursparning, Lassekudde. •Läkningshämmande faktorer •Ödem: Pumpstövel. •Eksem: Betnovatkräm x 2. Byte av Natusan zinkpasta till AKO zinkpasta. •Transplantation •Avvaktar. •Fuktighetsbevarande behandling •Comfeelplatta. •Få omläggningar •2 ggr/vecka Fallpresentationer Bjellerup 43 Fall nr 4 22 • • • Kvinna. 76 år Anamnes: Tidigar frisk bortsett från välrglerad hypertoni. Ingen trombos eller varicerananmnes. Tidigare aldrig bensår. För 3 månader sedan debut av tillväxande, extremt smärtsamt sår höger u-ben. Ingen nattsömn. Status: På hö underben, 20cm ovan malleolen dorsomedialt ,140x70 mm stort, oregelbundet, ytligt, fibrinbelagt sår. Fallpresentationer Bjellerup • • • 45 Kvinna. 76 år Handdoppler arteriell: ADP 160 mmHg, armtryck 140 mmHg. ABI 1,14. Handdoppler venösat: SM ingen reflux. I knävecket ingen reflux. Fallpresentationer Bjellerup 46 23 Småkärlssår Inflammatorisk = vaskulit Allergisk vaskulit Rheumatisk vaskulit Pyoderma gangränosum Icke inflammatorisk Arterioloskleros Hypertensivt sår (Martorells sår, angiodermitis nekrotikans) Calcifylaxi Primär atrophie blanche Rheologiska rubbningar Fallpresentationer Bjellerup • • 47 Kvinna. 76 år Diagnos: Hypertensivt sår (Martorell sår, angiodermitis nekrotikans) Fallpresentationer Bjellerup 48 24 Hypertensivt sår (Angiodermitis nekrotikans) Icke inflammatorisk småkärlssjukdom. Oftast kvinnor. Varierande lokal på u-benet, ofta dorsalt. Mycket smärtsam och långdragen. Koppling till hypertoni. Diagnos: Klinik. Eventuellt biopsi. Förlopp: Spontan utläkning. Fallpresentationer Bjellerup 49 Hypertensivt sår, historik Martorell F. Las ulceras supramaleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas. Actas Reun Cientif Cuerpo Facul Inst Policlinico Barcelona 1945;1:6 Hines E A, Farber E M. Ulcer of the leg due to arteriosclerosis and ischemia, occuring in the presence of hypertensive disease Proc. Staff Meet. Mayo Clin. 1946;21:337 Fallpresentationer Bjellerup 50 25 Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer A Model of Ischemic Subcutaneous Arteriosclerosis Hafner J et al, Arch Dermatol 2010; 146: 961-968 Zürich Dpt of Dermatology 330 patients 31 HYTILU 16/31 referred as pyoderma gangrenosum 18/31 diabetes 31/31 hypertension 31/31 incisional biopsy Fallpresentationer Bjellerup 51 Fallpresentationer Bjellerup 52 26 Hafner J et al, Arch Dermatol 2010; 146: 961-968 Fallpresentationer Bjellerup 53 Fallpresentationer Bjellerup 54 27 Fallpresentationer Bjellerup 55 Man 84 år 0,5 mån 1,5 mån Fallpresentationer Bjellerup 1,75 mån 56 28 Man 84 år 2,0 mån 2,5 mån 4,0 mån 6,0 mån Fallpresentationer Bjellerup 57 Four Manifestations of Ischemic Arterioloscleosis Disease Distal Proximal ESRD Calciphylaxis, distal pattern =Calcific uemic arteriolopathy Legs, forearms, toes, fingers, penis. Mortality: 10% Calciphylaxis, proximal pattern =Calcific uremic arteriolopathy Trunk, thighs, upper arms. Mortality: 50-70% Non-ESRD Martorell HYTILU =angiodermite nécrotique Laterodorsal leg or Achilles tendon Mortality: 10% Nonuremic calciphylaxis =Calciphylaxis in normal renal and PTH function or eutrophication in morbid obesity Trunk, thighs, upper arms. Mortality: 50-70% Fallpresentationer Bjellerup 58 29 Fall surprise 52-årig man. Njursjukdom sedan barndomen med upprepad stenbildning. Nu terminal njursvikt och utför peritonealdialys i hemmet. Välreglerad hypertoni. Ingen diabetes. För 6veckor sedan traumatiskt sår på vä fotrygg, synnerligen smärtsamt. För 2 veckorsedan multipla hudförändringarövergående i smärtsamma sår på benen. Handdoppler: Ankel 200 mmHg, arm 180 mmHg. Ingen venös reflux. 60 Fallpresentationer Bjellerup 30 61 Fallpresentationer Bjellerup 62 Fallpresentationer Bjellerup 31 63 Fallpresentationer Bjellerup 64 Fallpresentationer Bjellerup 32 65 Fallpresentationer Bjellerup Calcific uraemic arteriolopathy (Calciphylaxis) or Uremic small-artery disease with medial cacification and intimal hyperplasia 66 Fallpresentationer Bjellerup 33 67 Fallpresentationer Bjellerup 68 Fallpresentationer Bjellerup 34 69 Fallpresentationer Bjellerup 70 Fallpresentationer Bjellerup 35 71 Fallpresentationer Bjellerup 72 Fallpresentationer Bjellerup 36 73 Fallpresentationer Bjellerup 74 Fallpresentationer Bjellerup 37 75 Fallpresentationer Bjellerup 76 Fallpresentationer Bjellerup CAVE! 38 Småkärlssår Inflammatorisk = vaskulit Allergisk vaskulit Rheumatisk vaskulit Pyoderma gangränosum Icke inflammatorisk Arterioloskleros Hypertensivt sår (Martorells sår, angiodermitis nekrotikans) Calcifylaxi Primär atrophie blanche Rheologiska rubbningar Fallpresentationer Bjellerup 77 39
© Copyright 2024