Doknr. i Barium
18977
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Pleuraeffusion vid bakteriella pneumonier
Giltigt fr o m
2017-01-27
Version
3
Innehållsansvarig: Christina Kavouridou, Specialistläkare, Läkare medicin barn (chrka59)
Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (large1)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi; Verksamhet Medicin barn
Rutinen är godkänd av
Lars Gelander, verksamhetschef, Barnmedicin
Kate Abrahamsson, verksamhetschef, Akutsjukvård och Barnkirurgi
Eira Stokland, verksamhetschef, An/Op/IVA
Revideringar i denna version
Ersätter tidigare rutin version 1, 2015-03-09.
Misstänkt pleuraexudat som komplicerande faktor vid pneumoni om kvarstående feber (>48 timmar)
trots antibiotika => ny röntgen bör göras. Vid misstanke om pleuraeffusion görs ultraljud thorax eller
CT-thorax och kontakt tas med lungkonsult.
1. Typer av pleuraexudat (exudat = proteinhalt >30 g/l)
Okomplicerat exudat
 Kommer tidigt i förloppet, vanligen inom 3 dagar
 Beror på att produktionen överstiger absorptionen
 Resorberas när pneumonin läker
Komplicerat exudat = fibrinopurulent exudat
 Bakterier i pleuravätskan triggar inflammatorisk process med fibrinutfällning över
lungsäcksbladen => förhindrar absorption av pleuraexudatet. Septa bildas => avstängda
områden. Bakterier och vita blodkroppar förbrukar socker => pH och glukos sjunker medan
laktat stiger. Pus kan finnas = empyem.
 Uppkommer vanligen under dag 3-7.
 Vecka 2-3 börjar exudatet organiseras – det är då inte alltid möjligt att lösa upp med
fibrinolys. Ev fibrinolysbehandling skall därför sättas in så snart som man fastställt att det rör
sig om ett komplicerat exudat, och helst inom 1 vecka från sjukdomsdebut.
2. Hur vet man om ett exudat är komplicerat?




Pus i pleuravätskan
Septabildning enligt CT eller ultraljud
Ökad ekogenicitet enligt ultraljud
pH < 7.2 talar för komplicerat exudat.
3. Provtagning och behandling



Blodprover
o
o
o
Urinprover
o
o
Antibiotika
o
o
o
Blododling
P-glukos eller Laktat
Infektionsprover
Pneumokockantigen
(Legionellaantigen om sådan misstanke finns)
i.v antibiotika till utskrivning (rutinmässigt rekommenderas 2 veckor iv
behandling)
I övrigt friska barn - bensyl-PC eller cefotaxim.
Täckning också för anaerober rekommenderas (tex Meropenem) till multihandikappade barn, barn med immunbrist, annan komplicerande sjukdom eller vid
kvarstående feber (>48 timmar) trots antibiotika och fungerande drän.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 3)
Doknr. i Barium
18977
Giltigt fr.o.m
2017-01-27
Version
3
RUTIN
Pleuraeffusion vid bakteriella pneumonier
o CVK är ofta indicerad vid svårstuckna patienter
o p.o antibiotikum i ytterligare 2-4 veckor efter utskrivning (totalt 4-6 v vid komplicerat
exudat eller empyem).



Grovt pleuradrän om andningspåverkad eller betydande mängd pleuravätska (> ca 1 cm,
mediastinal överskjutning) eller tecken på komplicerad exudat. Pleuradrän kan läggas av
några barnkirurger och några barnanestesiologer. Kirurgbakjouren är ansvarig för att utse en
lämplig operatör och att drän läggas inom 12 timmar.
 Ställningstagande till ev CVK i samband med dränsättning.
Pleuravätska – prov
o pH
o Protein (K2-EDTA-rör, lila kork)
o Glukos (Na-Fluorid-K-Oxalat-rör, grå kork) eller Laktat
o Allmän odling, ev TB-odling (obs – vid misstanke om TB-pleurit krävs helst biopsi
från pleura parietale för odling). Vid växt av pneumokocker be bakt lab om
serotypning
o Cell-räkning (EDTA-rör, lila lork). Neutrofil infl vid bakteriell infektion och
reumatisk sjd, lymfocytos vid TBC, malignitet eller viros.
o PCR 16-S-RNA
o PCR "atypiska luftvägsbakterier"
o Luftvägsblock
o Pneumokockantigen
o ADA (Adenosindeaminas) vid misstanke om TB-pleurit (minst 5 ml vätska i 10ml
rör utan tillsats). Är provet blodigt, centrifugeras provet och överförs till nytt rör.
Remiss 2 Klinisk kemi "Metabola sjukdomar".
o extrarör
Fibrinolys med Actilys – se punkt 4
 Direkt vid dräninläggning om komplicerat exudat – se ovan punkt 2.
 Efter 24 timmar om ingen påtaglig förbättring trots drän (dränläge och ev
dränstopp skall först kontrolleras)
4. Fibrinolysbehandling med Actilys se videofilm för utförande
OBS! Filmen gjordes när vi fortfarande behandlade med Streptokinas istället för Actilys. Actilys ges i
mindre volym jämfört med Streptokinas (vg se nedan) och bara en gång per dygn men principen hur
man ger medicinen intrapleuralt och tvättförfarandet är densamma.





Utrustning: Två stora peanger, kompresser, sterila handskar, grön duk, tvättset och
klorhexidinsprit, två sprutor med konisk nippel fyllda med 10-20 ml NaCl, en spruta med Actilys
enl nedan.
Beredning av Actilys: Actilys-lösning beredas till en koncentration 0,1 mg/ml dvs det spädes 1
amp á 2 mg först med 2 ml steril vatten och sedan med 18 ml fysiologisk NaCl. Om det behövs
mer än 20 ml blandas ytterligare 20 ml enl samma förfarande. Av denna lösning ges intrapleuralt
en gång per dygn på 15 min:
o 10 ml till barn som väger 5-10 kg
o 20 ml till barn som väger 10-20 kg
o 30 ml till barn som väger 20-30 kg
o 40 ml till barn som väger > 30 kg
Dränet klampas i 1 timmar, står sedan öppet i 23 timmar med sug 15-20 cm H2O. Öppna
försiktigt, skall ej komma snabbare än 10 ml/kg/timma första timman.
Upprepa 2 gånger, dvs totalt 3 instillationer.
Målet är < 10 mm pleuravätska kvar på liggande sidobild, och flöde < 40 ml/24h
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 3)
Doknr. i Barium
18977
Giltigt fr.o.m
2017-01-27
RUTIN
Pleuraeffusion vid bakteriella pneumonier




Version
3
innan dränet dras.
Vid behov kan ytterligare 2 instillationer ges (dvs totalt 5 dygn).
Morfin kan behöva ges – vanligt med smärta efter ngn dag.
Vid kraftig ont kan lokalbedövning ges intrapleuralt: 0,5-0,8 ml/kg Marcain® 2,5 mg/ml blandas
med den önskade Actilysmängden och ges samtidigt (Ex: ett barn som vägar 16 kg får 20ml
Actilys blandat med 8-12,8 ml Marcain® 2,5 mg/ml).
Läcker alltid lite runt dränslangen då Actilys också löser fibrinet som tätar runt slangen.
5. Intrapleural behandling med DNAas
Vid tydligt empyem (synligt pus i dränslang) eller om behandling med Actilys inte ger nöjaktig effekt,
kan kombinationsbehandling med DNAse (Pulmozyme ®) övervägas. 5 mg Pulmozyme® 1 mg/ml
blandas med 10 ml fysiologisk NaCl till barn < 10 kg och med 20 ml till barn > 10 kg. Ges intrapleuralt
en gång per dygn på ca 15 min och 2 timmar efter Actilys. Dränet klampas i 1 timme. Upprepa 2
gånger, således ges 3 instillationer totalt.
6. PEP-mask
PEP-mask ska INTE användas rutinmässigt utan bara efter läkarordination och individuell bedömning.
PEP-mask är kontraindicerad vid t ex pneumopleurala fistlar eller pneumothorax men kan vara av
värde vid atelektas eller för att förbättra slemmobilisering.
7. Kirurgi


Om otillräcklig effekt av fibrinolysbehandling
Om pneumonin ”stått länge” med tecken till kraftig lobulering eller pleurainrullning.
8. Kontroller



Återbesök på lungmottagningen efter 4 veckor och 12 månader med samtidig rtg pulm.
Spirometri på lungmottagningen – om barnen är tillräckligt gamla härför (från ca 7-8 års ålder)
Värdera ev restriktivitet, pleurasvål och skolios.
Ansvar
Gäller för all personal inom Barnmedicin, Barnkirurgi och Barnanestesi på Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även
ansvarar för att rutinen följer gällande författningar/lagar.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamheten följer upp att rutinen följs.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Granskare/arbetsgrupp
Karsten Kötz, överläkare Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/SU
Linus Jönsson, överläkare Barnkirurgi, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/SU
Vladimir Gatzinsky, överläkare Barnkirurgi, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/SU
Ola Ingemansson, överläkare Barnanestesi, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/SU
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 3)