Skriv ut
ANSÖKAN
Anpassningskurs (Epilepsiförbundet / RAY)
Uppgifter om den sökande
Efternamn och förnamn (för den som har epilepsi): _________________________________________________
Personbeteckning: _____________________
Telefonnummer ______________________________________
Näradress: _________________________________________________________________________________
Postnummer: ________________________ Postanstalt: ______________________________________________
E-postadress: ________________________________________________________________________________
Modersmål
□ finska
□ svenska
□ annat, vilket:
__________________________________________
Kursen som söks
Kursens namn: _______________________________________________________________________________
Kursplats: __________________________________________ Tidpunkt: ________________________________
Vilka mål och förväntningar har du gällande kursen?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Tidigare deltagande i Epilepsiförbundets anpassningskurser
□ Har inte tidigare deltagit
□ Har deltagit år(en):
_____________________________
Uppgifter om sjukdom eller invaliditet
När insjuknade du i epilepsi?___________________________________________________________________
Hurudan är din epilepsi just nu? Har du anfall? ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Beskriv med egna ord, på vilket sätt epilepsin försvårar arbetet, studierna och de dagliga aktiviteterna:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Vårdande läkare ______________________
Enhet som ansvarar för behandlingen _______________________________________
Andra sjukdomar och tidpunkt för insjuknandet:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Andra vårdande läkare och försvariga enheter:
__________________________________________________________________________________________
Behöver du en annan persons hjälp på grund av sjukdomen?
□ Nej □ Ja
Hurdan hjälp? ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Använder du hjälpmedel?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Vilka mediciner använder du regelbundet?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Arbets- och studiesituation
Yrke: _______________________________________________________________________________________
Utbildning: __________________________________________________________________________________
□ i arbete
□ arbetslös
□ studerande
□ hemma mamma/-pappa
□ sjukpension/invalidpension
□ sjukledig för tiden____________________
□ pension (annan än sjuk-/
□ annat, vad: ____________________________________________________
invalidpension)
Boende
□ Bor ensam
□ Bor med familjen
□ Annat, vad: _______________________
Får du FPA:s handikappbidrag?
□ Nej
□ Lägsta bidrag
□ Förhöjt bidrag
□ Högsta bidrag
□ Ansökan inlämnad
Anhöriga eller närstående som deltar i familje- eller parkursen:
Namn:
Födelsedatum:
___________________________
____________________________
Relation till sökanden:
_____________________________
___________________________
____________________________
_____________________________
___________________________
____________________________
_____________________________
___________________________
____________________________
_____________________________
Anhörigas eller närståendes sjukdomar, behov av hjälp och hjälpmedel :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
□ Jag tillåter, att uppgifter som behövs för behandlingen av mitt anpassningskursärende får ges till de enheter och
myndigheter som ombesörjer rehabiliteringen och att från dessa få uppgifter som behövs för min rehabilitering.
Ort: __________________________________________
Datum: _____/_____20___
Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat är riktiga och kommer att meddela om de ändras.
______________________________________________________________________
Underskrift
Som bilaga behövs ett läkarutlåtande som rekommenderar kursen (eller en rehabiliteringsplan) så att du kan
ansöka om rehabilitering hos FPA. Om du söker dig till veckoslutskurser räcker det att du sänder med en kopi
av läkarutlåtandet eller patientjournalen. I så fall bör du betala själv dina resor till och från kursen.
Anskökan och dess bilagor får inte vara äldre än ett år.
Ansökan skickas till Epilepsiförbundet, Malms handelsväg 26, 00700 Helsingfors.