ANSÖKAN
Skriv ut ANSÖKAN Anpassningskurs (Epilepsiförbundet / RAY) Uppgifter om den sökande Efternamn och förnamn (för den som har epilepsi): _________________________________________________ Personbeteckning: _____________________ Telefonnummer ______________________________________ Näradress: _________________________________________________________________________________ Postnummer: ________________________ Postanstalt: ______________________________________________ E-postadress: ________________________________________________________________________________ Modersmål □ finska □ svenska □ annat, vilket: __________________________________________ Kursen som söks Kursens namn: _______________________________________________________________________________ Kursplats: __________________________________________ Tidpunkt: ________________________________ Vilka mål och förväntningar har du gällande kursen? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Tidigare deltagande i Epilepsiförbundets anpassningskurser □ Har inte tidigare deltagit □ Har deltagit år(en): _____________________________ Uppgifter om sjukdom eller invaliditet När insjuknade du i epilepsi?___________________________________________________________________ Hurudan är din epilepsi just nu? Har du anfall? ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Beskriv med egna ord, på vilket sätt epilepsin försvårar arbetet, studierna och de dagliga aktiviteterna: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Vårdande läkare ______________________ Enhet som ansvarar för behandlingen _______________________________________ Andra sjukdomar och tidpunkt för insjuknandet: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Andra vårdande läkare och försvariga enheter: __________________________________________________________________________________________ Behöver du en annan persons hjälp på grund av sjukdomen? □ Nej □ Ja Hurdan hjälp? ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Använder du hjälpmedel? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Vilka mediciner använder du regelbundet? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Arbets- och studiesituation Yrke: _______________________________________________________________________________________ Utbildning: __________________________________________________________________________________ □ i arbete □ arbetslös □ studerande □ hemma mamma/-pappa □ sjukpension/invalidpension □ sjukledig för tiden____________________ □ pension (annan än sjuk-/ □ annat, vad: ____________________________________________________ invalidpension) Boende □ Bor ensam □ Bor med familjen □ Annat, vad: _______________________ Får du FPA:s handikappbidrag? □ Nej □ Lägsta bidrag □ Förhöjt bidrag □ Högsta bidrag □ Ansökan inlämnad Anhöriga eller närstående som deltar i familje- eller parkursen: Namn: Födelsedatum: ___________________________ ____________________________ Relation till sökanden: _____________________________ ___________________________ ____________________________ _____________________________ ___________________________ ____________________________ _____________________________ ___________________________ ____________________________ _____________________________ Anhörigas eller närståendes sjukdomar, behov av hjälp och hjälpmedel : ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ □ Jag tillåter, att uppgifter som behövs för behandlingen av mitt anpassningskursärende får ges till de enheter och myndigheter som ombesörjer rehabiliteringen och att från dessa få uppgifter som behövs för min rehabilitering. Ort: __________________________________________ Datum: _____/_____20___ Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat är riktiga och kommer att meddela om de ändras. ______________________________________________________________________ Underskrift Som bilaga behövs ett läkarutlåtande som rekommenderar kursen (eller en rehabiliteringsplan) så att du kan ansöka om rehabilitering hos FPA. Om du söker dig till veckoslutskurser räcker det att du sänder med en kopi av läkarutlåtandet eller patientjournalen. I så fall bör du betala själv dina resor till och från kursen. Anskökan och dess bilagor får inte vara äldre än ett år. Ansökan skickas till Epilepsiförbundet, Malms handelsväg 26, 00700 Helsingfors.
© Copyright 2024