Ansökan om resor vid växelvis boende (gemensam vårdnad) Gäller grundskola, grundsärskola och gymnasiesärskola Läsåret ___________ Elevens efternamn Elevens förnamn Personnummer Elevens folkbokföringsadress Postnummer Ortnamn Vårdnadshavares efternamn Förnamn Personnummer Vårdnadshavares folkbokföringsadress Postnummer Ortnamn Vårdnadshavares efternamn Förnamn Personnummer Vårdnadshavares folkbokföringsadress Postnummer Ortnamn Uppgifter om skola Elevens skola Årskurs Klass Uppgifter om period Ansökan avser Personuppgifter elev Elevens folkbokföringskommun Personuppgifter vårdnadshavare (1) Personuppgifter vårdnadshavare (2) Ht 20__ Vt 20__ Läsåret 20__/20__ Annan period. Fr.o.m. _________________ t.o.m. ________________ Uppgifter om avstånd Närmaste färdväg folkbokföringsadress – skola. Boende 1 Avstånd i km ___________ Närmaste färdväg som inte är folkbokföringsadress – skola. Boende 2 Avstånd i km ____________ Fritidshemsplacering Har barnet fritidshemsplats: Ja Nej Om svaret är ja måste schematiderna bifogas denna ansökan. Betalningsmottagare Bilagor som styrker ansökan Dom Avtal godkänt av socialnämnd Annat dokument _________________________________________________________ Information om personuppgifter och personuppgiftslagen. Underskrift vårdnadshavare (1) Jag försäkrar att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag har även tagit del av informationen om utbetalningsrutiner och anmälningsskyldighet vid ändrade förhållanden. Datum Underskrift av vårdnadshavare Telefon (även riktnummer) Underskrift vårdnadshavare (2) Namnförtydligande Jag försäkrar att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag har även tagit del av informationen om utbetalningsrutiner och anmälningsskyldighet vid ändrade förhållanden. Datum Underskrift av vårdnadshavare Telefon (även riktnummer) Namnförtydligande Ansökan skickas till Utbildningsförvaltningen, Diariet, Box 1002, 561 24 Huskvarna UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN, barn- och elevadministrationen Februari 2017
© Copyright 2024