Ansökan om resor vid växelvis boende
(gemensam vårdnad)
Gäller grundskola, grundsärskola och gymnasiesärskola
Läsåret ___________
Elevens efternamn
Elevens förnamn
Personnummer
Elevens folkbokföringsadress
Postnummer
Ortnamn
Vårdnadshavares efternamn
Förnamn
Personnummer
Vårdnadshavares folkbokföringsadress
Postnummer
Ortnamn
Vårdnadshavares efternamn
Förnamn
Personnummer
Vårdnadshavares folkbokföringsadress
Postnummer
Ortnamn
Uppgifter
om skola
Elevens skola
Årskurs
Klass
Uppgifter
om period
Ansökan avser
Personuppgifter
elev
Elevens folkbokföringskommun
Personuppgifter
vårdnadshavare (1)
Personuppgifter
vårdnadshavare (2)
Ht 20__
Vt 20__
Läsåret 20__/20__
Annan period. Fr.o.m. _________________ t.o.m. ________________
Uppgifter
om avstånd
Närmaste färdväg folkbokföringsadress – skola. Boende 1
Avstånd i km ___________
Närmaste färdväg som inte är folkbokföringsadress – skola. Boende 2
Avstånd i km ____________
Fritidshemsplacering
Har barnet fritidshemsplats:
Ja
Nej
Om svaret är ja måste schematiderna bifogas denna ansökan.
Betalningsmottagare
Bilagor som
styrker ansökan
Dom
Avtal godkänt av socialnämnd
Annat dokument _________________________________________________________
Information om personuppgifter och personuppgiftslagen.
Underskrift
vårdnadshavare (1)
Jag försäkrar att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag har även
tagit del av informationen om utbetalningsrutiner och anmälningsskyldighet vid ändrade förhållanden.
Datum
Underskrift av vårdnadshavare
Telefon (även riktnummer)
Underskrift
vårdnadshavare (2)
Namnförtydligande
Jag försäkrar att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag har även
tagit del av informationen om utbetalningsrutiner och anmälningsskyldighet vid ändrade förhållanden.
Datum
Underskrift av vårdnadshavare
Telefon (även riktnummer)
Namnförtydligande
Ansökan skickas till Utbildningsförvaltningen, Diariet, Box 1002,
561 24 Huskvarna
UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN, barn- och elevadministrationen
Februari 2017