MULTIMODAL REHABILITERING/ FYSIOTERAPI
Inmatningstillfälle
Multimodal rehabilitering 1
Fysioterapi
Multimodal rehabilitering 2
Fysioterapi
Inskrivning
Utskrivning
(ååååmmdd-nnnn)
(åååå-mm-dd)
−
−
Efternamn (texta):
−
Förnamn (text):
Arbetsförmåga/förmåga att studera
Är du för närvarande anställd eller driver egen verksamhet alt.studerar du?
Ja
Om Ja, gå till nedanstående frågor
Nej
Om Nej, gå till fråga EQ-5D självskattning på nästa sida
Hur många timmar i veckan ska du arbeta eller studera enligt din arbetsbeskrivning/ schema?
(Vid oregelbundet schema, ange genomsnittliga tiden)
Om du är sjukskriven, hur många timmar per vecka arbetar/studerar du just nu?
(Ange 0, om Du är heltidssjukskriven)
Har du behövt ändra dina arbetsuppgifter/förutsättningar för att kunna studera pga. din sjukdom?
Ja
Nej
Har Du under den senaste veckan upplevt Dig ha lägre arbetsförmåga/lägre studiekapacitet än Du brukar pga.
värk eller trötthet?
JaNej
Om Ja, i
vilken grad? Ange nedan.
Min sjukdom hade ingen
påverkan på mitt
0%
10%
Min sjukdom hindrade mig arbete/studiekapacitet
20%
30%
40%
50%
fullständigt från att arbeta/studera
60%
70%
80%
90%
100%
MULTIMODAL REHABILITERING/FYSIOTERAPI
Personnummer:
Datum för ifyllnad av enkät: (ååååmmdd-nnnn)
−
(åååå-mm-dd)
−
−
EQ-5Dsjälvskattning
Markera genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här),
vilket påstående som bäst beskriver ditt hälsotillstånd idag.
√
Rörlighet
Jag går utan svårigheter
Jag kan gå men med viss svårighet
Jag är sängliggande
Hygien
Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning
Jag har vissa problem att tvätt eller klä mig själv
Jag kan inte tvätta eller klä mig själv
Huvudsakliga aktiviteter
(t ex arbete, studier, hushållsysslor, familje- och fritidsaktiviteter)
Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter
Smärtor/besvär
Jag har varken smärtor eller besvär
Jag har måttliga smärtor eller besvär
Jag har svåra smärtor eller besvär
Oro/nedstämdhet
Jag är inte orolig eller nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
Jämfört med mitt allmänna hälsotillstånd de senaste tolv månaderna
är mitt hälsotillstånd idag
(Kryssa endast en
ruta) Bättre
Oförändrat
Sämre
Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den
termometerliknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd
markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0.
Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du
själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den
punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är.
Ditt nuvarande
hälsotillstånd