Varning Smitta Observera ID-kontroll Samtycke Personfaktorer Egna önskemål om vård i livets slutskede Medicinska diagnoser – inkommande information fr annan vårdgivare Vårdkontakter AKTIVITET/ DELAKTIGHET Lärande och att tillämpa kunskap Här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa, tex anafylaktisk chock dokumenteras. Ange källan. Av läkare bekräftad blodsmitta, tarmsmitta, annan smitta så som till exempel MRSA, VRE eller ESBL. Här ska uppgifter om observera, allvarlig sjukdom eller behandling, restriktioner, tolkbehov dokumenteras. Dokumentera övergång till Palliativ vård i livets slutskede. Hänvisning till mer än en journal. Ange hur patientens identitet har bekräftats Dokumentera om patienten samtycker eller inte till att information hämtas, lämnas, registreras. Social bakgrund och livserfarenheter. Patientens upplevelse av sitt hälsotillstånd. Copingstrategier. Patientens uttalade önskemål om vård i livets slutskede. Vårdplats, och vårdens innehåll. Aktuella och tidigare diagnoser verifierade av läkare, ange källa. De overifierade diagnoser patienten själv uppger skrivs under Personfaktorer. Inskrivning på enhet (korttidsplats, permanent plats, dagverksamhet) Ansvarig läkare/ läkarorganisation. Pågående vårdkontakter patienten har med specialistmottagn. mm. Tillfällig sjukhusvistelse. Muntlig överrapportering från annan vårdgivare. Tänka, lösa problem och fatta beslut. Att praktiska använda sina sinnen Allmänna uppgifter och krav Läkemedelsansvar Egenvård Kommunikation Förflyttning Att ändra och bibehålla kroppsställning Att bära, flytta och hantera föremål Att gå och röra sig omkring Att förflytta sig med hjälp av transportmedel Fall Organisera, planera och genomföra uppgifter och dagliga rutiner. Hantera ansvar, stress och kriser. Om patienten själv har ansvar för sina läkemedel eller om delar/hela ansvaret har övertagits av sjuksköterska. Beslut om egenvård efter bedömning om patientens förmåga att utföra uppgiften. Ange vilka uppgifter som avses. Kommunicera genom språk, tecken och symboler. Läsa och skriva. Använda kommunikationshjälpmedel, kunna larma. (inte skrivbart sökord) Att bibehålla eller ändra kroppsställning, ligga sitta, stå. Överflyttningar. Bära, lyfta, flytta och hantera föremål. Att använda arm och hand. Att gå och röra sig omkring på olika sätt, på olika platser och underlag med eller utan hjälp av utrustning och assistans. Att vara passagerare eller förare av ex cykel, buss, bil, färdtjänst, båt, tunnelbana, att rida. Dokumentera fallet, var, när och hur. Utredning av konsekvensen av fallet dokumenteras under Utredning – kroppsfunktion/kroppsstruk och fallets konsekvens under aktuellt sökord. Personlig vård Att sköta sin egen hälsa och personlig ADL (tvätta sig, kroppsvård, klä sig, toalettbesök, att äta och dricka) Hemliv Mellanmänskliga interaktioner och relationer Viktiga livsområden Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Skaffa bostad, mat och kläder, laga mat och sköta hushållsarbete, att bistå/hjälpa andra. Samspela med andra på lämpligt socialt sätt, skapa och bibehålla relationer med andra. Sköta sin personliga ekonomi, utföra uppgifter som krävs vid arbete, utbildning etc. Fritid, idrott, kultur, hobby, religion, och politik. KROPPSFUNKTION/ KROPPSSTRUKTUR Skriv under aktuellt sökord för kroppsfunktion både beträffande kroppsfunktion och kroppsstruktur. Psykiska funktioner Övergripande bedömningar av psykiska och kognitiva funktioner (minne, orientering, motivation, aptit, sömn, apraxi, neglect, gångkoordination) samt strukturer i centrala nervsystemet Sinnesfunktioner o smärta Syn och därmed sammanhängande funktioner Hörsel och vestibulära funktioner (inte skrivbart sökord) Övriga sinnesfunktioner Smärta Röst- och talfunktioner Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktion er och endokrina funktioner Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner Rörelserelaterade funktioner Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Syn inklusive synfältsbortfall och ögats strukturer Hörsel, yrsel, balans, tinnitus, känslan av att falla, illamående i samband med yrsel/svindel, irritation i örat Smak, lukt, proprioception, berörings-, temperatur-, vibrations-, tryckkänsel Förnimmelse av generell eller specifik smärta Röst, artikulering och rytm i talet. Strukturer i näsa, mun och svalg ex. tänder. Hjärtfunktioner. Andningsfunktioner. Infektioner och allergiska reaktioner. Intag av föda, matsmältning, Avföring, illamående och kräkning. Funktioner för att hålla kroppsvikt. Feber. Relevanta kroppsstrukturer. Urinfunktioner, sexuella och fortplantningsfunktioner. Menstruation. Relevanta kroppsstrukturer Leder, muskler och skelett, Rörlighet, pares och reflexer. Muskelkraft, tonus, gångmönster. Relevanta kroppsstrukturer. Hudens kvalitet och skyddsfunktioner. Eksem klåda och sår. Hår och naglar. Svettning. Relevanta kroppsstrukturer OMGIVNINGSFAKTORER Produkter och teknik Produkter eller substanser för egen konsumtion Produkter och teknik för eget bruk Naturmiljö och mänskligt skapade miljöförändringar Personligt stöd och personliga relationer Attityder Service, tjänster, system och policies Mätvärden (inte skrivbart sökord) Mat, dryck (konsistens), naturläkemedel, alkohol och tobak. Förskrivna eller egeninförskaffade hjälpmedel (för kommunikation och förflyttning ortopedtekniska produkter, inkontinenshjälpmedel). Anpassningar Ljus, ljud, månfaser, dag/nattcykler, klimat, luftkvalitet Närstående, husdjur, personlig assistent, omvårdnadspersonal eller annan som ger praktiskt eller emotionellt stöd Andras attityder mot patienten som kan verka hindrande eller stödjande. Sjukresekort, färdtjänstkort, tandvårdsstödsintyg Ord/åtg – Samordn/Admin/Planering Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Omgivningsfaktorer. Konferens med/utan patient, vårdoch omsorgsplaneringar, närståendekontakt, intyg, läkemedelsgenomgångar, remisser. BEHANDLANDE ORDINATION/ ÅTGÄRD Behandlande ordinationer utifrån KVÅ. Välj om ordinationen gäller Observation/Övervakning Information/Undervisning/Rådgivn Stöd Träning Omgivningsanpassning Behandling Förskrivning Läkarkontakt Kontakt med läkaren, typ av kontakt (telefonkontakt, rond eller hembesök) men även initiering av palliativ vård i livets slutskede, brytpunkt. Ange alltid ansvarig ordinatör eller ordinationsursprung exempelvis injektioner, vid behovsmedicin Ange alltid ansvarig ordinatör. Exempelvis vid ordination av kateter, stomi, syrgas, provtagning, ortosbehandling. Bara värdet dokumenteras här: Puls och blodtryck, Längd, Vikt, BMI, Kroppstemperatur, P-glukos Bedömningar utförda under fliken Bedömningsinstrument hamnar här Ange vilka bedömningar patienten tackar nej till. Ordination – Beroendeordination läkemedel Ordination – Beroendeordination annat Analys/Riskanalys, Hypotetiskt resonemang, dignostiskt resonemang. Analys inför initiering av palliativ vård i livets slutskede Patientens prioriteringar, egna mål eller önskemål om åtgärder samt om de tackar nej till behandling/ åtgärd. Alla fakta man drar slutsatser av måste redan finnas i dokumenterad journalen. PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE Avsett hälsotillstånd – palliativ vård Uppnått hälsotillstånd – palliativ vård ord/åtg – Vård i livets slutskede Efter brytpunktsamtal dokumenteras allt under denna plan. Använd frastext (mål) HÄLSOPLAN Avsett hälsotillstånd Uppnått hälsotillstånd Diagnosen vi vårdar utifrån Målet – mätbart, tidsbestämt Utvärderingen AVLIDEN UTREDANDE ORDINATION/ÅTGÄRD Ordinationer/åtgärder för att identifiera (utreda och bedöma) funktions- eller hälsotillstånd utifrån KVÅ. Skilj på utredning av: Aktivitet/Delaktighet, Avliden på enheten, rapporterad avliden (på annan plats) Omhändertagande av avliden identifiering, efterlevandestöd Utförda bedömningar Tackar nej till bedömning enligt bedömn.instrument KARTLAGT HÄLSOTILLSTÅND ord/åtg – Omhändertagande av avliden EPIKRIS Använd frastext (utvärdering) Dokumentera alla ord/åtg efter brytpunktsamtal där vården går över till vård i livet slutskede inkl. stöd till närstående och läkarkontakt Sammanfattning av vårdtid och erhållen vård. Skrivs vid flytt eller om personen avlider. Sökordsfolder Hälso- och sjukvårdsjournal ICF Stockholmsträdet 2015 Version 1.3 januari 2015