KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT
Inmatningstillfälle
Inskrivning
Personnummer:
(ååååmmdd-nnnn)
Utskrivning
Datum för ifyllnad av enkät:
(åååå-mm-dd)
−
−
Efternamn (texta):
−
Förnamn (text):
Arbetsförmåga / förmåga att studera
Är du för närvarande anställd eller driver egen verksamhet alt. studerar du?
Ja
Om Ja, gå till nedanstående frågor
Nej
Om Nej, gå till fråga HAD på nästa sida
Hur många timmar i veckan ska Du arbeta eller studera enligt din arbetsbeskrivning/ ditt schema?
(Vid oregelbundet schema, ange genomsnittliga tiden)
Om du är sjukskriven, hur många timmar per vecka arbetar / studerar Du just nu?
(Ange 0, om Du är heltidssjukskriven)
Har Du behövt ändra Dina arbetsuppgifter/förutsättningar för att kunna studera pga. din sjukdom?
Ja
Nej
Har Du under den senaste veckan upplevt Dig ha lägre arbetsförmåga/studiekapacitet än Du brukar pga. värk
eller trötthet?
JaNej
Om Ja, i
vilken grad? Ange nedan.
Min sjukdom hade ingen
påverkan på mitt
0%
10%
Min sjukdom hindrade mig arbete/studiekapacitet
20%
30%
40%
50%
fullständigt från att arbeta/studera
60%
70%
80%
90%
100%
KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT
Personnummer:
(ååååmmdd-nnnn)
Datum för ifyllnad av enkät:
(åååå-mm-dd)
−
−
−
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
Kryssa i det svar som motsvarar hur du känt under den senaste veckan. Kryssa bara i en ruta för varje
påstående.
Å1.
D2.
Å3.
D4.
Jag känner mig spänd
och nervös:
Å11. Jag känner mig
rastlös:
Mestadels
Aldrig
Väldigt ofta
Ofta
Sällan
Ganska ofta
Avochtill
Ibland
Sällan
Inte alls
Mestadels
Inte alls
Jag uppskattar fortfarande
saker jag tidigare uppskattat:
t
7.Jag kan sitta och
känna mig avslappnad:
D12.Jag ser med glädje
fram emot saker ochting
Definitivt lika mycket
Absolut
Lika mycket som tidigare
Inte lika mycket
Vanligtvis
Mindre än tidigare
Endast delvis
Sällan
Mycket mindre än tidigare
Nästan inte alls
Aldrig
Knappas alls
Jag har en känsla av att
något hemskt kommer att hända:
hända:
Alldeles bestämt och rätt illa
D8. Allting känns trögt
Å13.Jag får plötsligt
panikkänslor
Nästan alltid
Väldigt ofta
Ja, men inte så illa
Ofta
Ganska ofta
Lite, med det oroar mig inte
Ibland
Sällan
Inte alls
Aldrig
Aldrig
Jag kan skratta och se
det roliga i saker och
ting:
Å9. Jag känner mig orolig,
som om jag hade fjärilar i
magen:
D14. Jag kan uppskatta en
god bok, ett TV- eller
radioprogram:
Lika ofta som tidigare
Aldrig
Ofta
Intel lika ofta nu
Ibland
Ibland
Betydligt mer sällan nu
Ganska ofta
Sällan
Aldrig
Väldigt ofta
Mycket sällan
Å5. Jag bekymrar mig över saker:
Mestadels
…..
D6. Jag känner mig på gott
humör:
D10. Jag har tappat intresse
för hur jag ser ut:
Fullständigt
Ganska ofta
Till stor del
Av och till
Delvis
Någon enstaka gång
Inte alls
Summa Å:………….
Summa D:……