Ladda ner - Health Navigator
Delrapport 2a: Bidrar CNI-ersättning till BVC till ett förändrat vårdutbud som skapar förutsättningar för en mer jämlik hälsa? Förord Utvärdering av hälsoval i primärvården respektive vårdval inom specialistvården i Region Skåne Region Skåne har efterfrågat en bred och oberoende utvärdering av hälsoval inom primärvården respektive vårdval inom hud- och ögonsjukvård (exklusive katarakter). Rådet för Kommunalekonomisk forskning och utbildning (KEFU) har åtagit sig uppdraget som kommer att genomföras i flera steg med avrapportering i olika delar. Inom ramen för projektet används både forskare knutna till Ekonomihögskolan, Lunds universitet respektive konsulter så att den kompetens och kapacitet som krävs för genomförandet av projektets olika delar kan uppnås. Uppdraget genomförs i fyra steg med separata delrapporter. I en första delrapport (september 2015) redovisades resultat från en uppföljning av vårdval inom hudsjukvård och ögonsjukvård (exklusive katarakter). I en andra delrapport (november 2015) redovisas utvärdering av CNIersättningens konsekvenser, särskilt inom vårdval av BVC (delrapport 2a) men även avseende vårdcentraler (delrapport 2b). I en tredje delrapport (november 2015) analyseras ersättningsmodellen inom vårdval för LARO (Läkemedels Assisterad Rehabilitering vid Opiatberoende). I en fjärde slutrapport (april 2016) redovisas utvärdering av hälsovalet inom primärvården, särskilt vårdcentraler, med fokus på erfarenheter, evidens enligt tidigare studier och utvecklingsmöjligheter. I denna delrapport redovisas en analys av CNI-ersättningens konsekvenser för vårdutbudet och förutsättningarna för att uppnå en mera jämlik hälsa inom vårdval BVC. Uppföljningen har genomförts med stöd av Health Navigator. Lund den 9 november Anders Anell Projektansvarig KEFU 1 Innehåll Sammanfattning och slutsatser ...........................................................................................3 Kapitel 1 Introduktion ..................................................................................................7 1.1 Bakgrund .....................................................................................................................7 Kapitel 2 Rapportens syfte och metod .......................................................................12 2.1 Rapportens syfte och frågeställningar .......................................................................12 2.2 Metod och avgränsningar ..........................................................................................12 2.3 Ramverk för ett anpassat vårdutbud .........................................................................13 Kapitel 3 Analysresultat .............................................................................................16 3.1 CNI-ersättningen har haft visst genomslag, men inte systematiskt eller på samtliga nivåer .....................................................................................................16 3.1.1 Införandet av CNI-ersättningen samvarierar med nyetablering av enheter med högt CNI ...................................................................................16 3.1.2 Vissa hälsoutfall har förbättrats, men det finns stora skillnader vad gäller riskfaktorer mellan grupper .........................................................18 3.1.3 Barn vid BVC med högt CNI söker vård i lägre utsträckning ......................19 3.2 Enheternas arbetssätt har i begränsad utsträckning påverkats av CNIersättningen ...............................................................................................................20 3.2.1 Graden av riskidentifiering verkar vara kopplad till CNI .............................20 3.2.2 Anpassning av vård, behandling och bemötande har inget tydligt samband med CNI-vikt .................................................................................23 3.2.3 Det finns indikationer på att uppföljning och återkoppling har förbättrats i takt med en ökad CNI-ersättning ..............................................31 3.3 CNI-nivån uppfattas påverka behovet av flexibilitet i vårdmötet .............................31 3.3.1 Medvetenheten om behovet av anpassning är stor oavsett CNInivå ...............................................................................................................31 3.3.2 Betydelsen av flexibilitet beskrivs tydligt bland enheter med högt CNI .......................................................................................................33 3.3.3 Enheter med högt CNI uppfattas ta ett bredare ansvar för patientgruppen även utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområden ............................................................................................33 3.3.4 Det finns en bred acceptans för CNI-ersättningen bland verksamheterna .............................................................................................34 Kapitel 4 Sammanfattande reflektioner ....................................................................35 4.1 CNI-ersättningen har haft vissa positiva effekter men steget är långt till en mer jämlik hälsa ...................................................................................................35 4.2 Förslag på åtgärder för att öka CNI-ersättningens genomslag..................................35 Litteraturförteckning .........................................................................................................38 2 Sammanfattning och slutsatser Bakgrund och syfte År 2012 infördes CNI-justerad ersättning inom barnhälsovården i Region Skåne. CNI är ett socioekonomiskt behovsindex som syftar till att mäta individers hälsorisker baserat på socioekonomiska faktorer. Från och med år 2015 är 20 procent av den totala ersättningen till BVC-enheterna i regionen CNI-viktad. Under 2014 utbetalades totalt 276 miljoner kronor (en procent av Region Skånes totala hälsooch sjukvårdsbudget) i ersättning till BVC:er, varav 56 miljoner kronor bestod av CNI-viktad ersättning. Motivet till att införa CNI-ersättning var att uppmuntra till nyetablering av barnhälsovårdscentraler i socioekonomiskt utsatta områden, att kompensera för patienters socioekonomiska faktorer med betydelse för ohälsa samt stimulera det riktade hälsofrämjande arbetet vid BVC:er med en stor andel patienter med låg socioekonomi. Baserat på utfallet av en enkätundersökning år 2013 genomförd av Region Skåne finns oklarheter om CNI-ersättningen används på bästa sätt för målgruppen. Mot denna bakgrund syftar rapporten till att analysera konsekvenserna av den CNIjusterade ersättningen inom barnhälsovården med särskilt fokus på dess bidrag till jämlik hälsa genom ett förändrat vårdutbud. De övergripande frågeställningarna är: På vilket sätt har CNI-ersättningen påverkat vårdutbudet vid BVC och hur kan ett förändrat vårdutbud bidra till en mer jämlik hälsa? Ett antal specifika underfrågor kring etableringsmönster, hälsoutfall, arbetssätt med mera har också formulerats. För att besvara frågeställningarna har en kombination av kvantitativ och kvalitativ metod tillämpats. Regional vård-, ersättnings- och kostnadsdata samt uppgifter från Kunskapscentrum Barnhälsovård i Region Skåne har studerats. Åtta fallstudier har genomförts i syfte att synliggöra skillnader i arbetssätt och vårdutbud vid BVC-enheter med högt respektive lågt CNI. På vilket sätt har CNI-ersättningen påverkat vårdutbudet på BVC? CNI-ersättningen har troligen haft visst genomslag med avseende på etableringsmönster Motivet till införandet av CNI-ersättning var att stimulera nyetablering och hälsoinriktade arbetssätt för att på sikt bidra till en mer jämlik hälsa. När det kommer till nyetablering av BVC:er visar analyser att CNI-ersättningen troligen haft en positiv påverkan. Exempelvis har andelen nyetableringar av BVC:er med högt CNI ökat från 20 procent (år 2009-2011) till 43 procent (år 2012-2015) efter CNI-ersättningens införande. 3 Fortsatt stora skillnader mellan BVC:er med olika CNI Vad gäller effekter på hälsoutfall ses en generell förbättring för vissa indikatorer i regionen. Fortsatt finns dock stora skillnader vad gäller förekomst av hälsorelaterade riskfaktorer mellan BVC-enheter med lågt respektive högt CNI. Analyser av vårdkonsumtion bekräftar bilden av att det finns stora skillnader baserat på socioekonomi. Barn (0-1 år) listade vid BVC:er med högt CNI har en lägre besöksfrekvens i jämförelse med barn listade vid BVC-enheter med lågt CNI. Sammantaget finns en utvecklingspotential när det kommer till att förbättra hälsan bland socioekonomiskt utsatta grupper inom barnhälsovården. Enheternas arbetssätt har i begränsad utsträckning påverkats av CNI-ersättningen BVC-enheternas arbetssätt kan sägas innefatta riskidentifiering, utförande av insatser (vård, behandling och bemötande) samt uppföljning. När det kommer till riskidentifiering visar analyserna att BVC-enheter med lågt CNI i högre utsträckning genomför screening jämfört med enheter med högt CNI. En positiv trend är att spridningen inom gruppen med hög CNI-vikt har minskat över tid. När det kommer till kopplingen mellan CNI och anpassningen av vård, behandling och bemötande syns ingen tydlig samvariation. Exempelvis är personaltätheten i genomsnitt högre vid enheter med lågt CNI i relation till enheter med högt CNI. Slutligen framkommer i fallstudierna att det finns vissa indikationer på att uppföljningsrutiner av riskgruppspatienter varierar vid jämförelse mellan olika enheter baserat på CNI. Sammanfattningsvis finns det fortsatt utrymme till förbättring när det kommer till anpassade arbetssätt utifrån patientpopulationens socioekonomiska faktorer. Högre vinstmarginaler och nettoresultat vid BVC:er med högt CNI Analyser av aggregerad ekonomisk data för offentliga BVC:er visar inget tydligt samband mellan personalkostnader och CNI-vikt. Samtidigt har enheter med högt CNI en betydligt högre genomsnittlig vinstmarginal respektive högre nettoresultat per listat barn i förhållande till enheter med lågt CNI. I genomsnitt hade BVC:er med högt CNI fortfarande haft ett positivt resultat även om CNI-ersättningen hade bytts ut mot oviktad kapitering. CNI-nivån upplevs påverka behovet av flexibilitet i mötet med barnfamiljen Resultat från åtta genomförda fallstudier talar för att det generellt finns en stor medvetenhet om behovet av att anpassa vården och bemötandet utifrån familjernas behov, oavsett CNI-nivå. Enheter med högt CNI beskriver tydligt vikten av en stor flexibilitet för att kunna tillhandahålla god vård och ger tydliga exempel på hur detta tar sig uttryck i mötet med familjer med låg socioekonomi. Dessa BVC:er upplevs av enhetsföreträdare dessutom generellt ta ett bredare ansvar för patientgruppen även utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområden för att tillgodose barnens och familjernas behov. Avslutningsvis verkar CNI-ersättningen ha en bred acceptans och den uppfattas generellt av verksamheterna som en rättvis och rimlig modell. 4 Sammanfattningsvis verkar CNI-ersättningen ha påverkat etableringsmönster men i begränsad utsträckning bidragit till förändrade arbetssätt och en mer jämlik hälsa Vissa positiva tendenser ses – framför allt när det kommer till nyetableringsmönster. Samtidigt talar analyserna för att CNI-ersättningen inte fått fullt genomslag när det kommer till hälsorelaterade riskfaktorer, besöksfrekvens, riskidentifierande åtgärder, personalresurser eller måluppfyllelse för olika kvalitetsmått. De olika behoven som råder vid BVC:erna kan emellertid sägas bekräfta att extra medel, till exempel i form av CNIersättning, rätt använt behövs för att kompensera för BVC:ernas olika förutsättningar – förutsättningar kopplade till patientpopulationens socioekonomiska faktorer. Förslag på åtgärder för att öka CNI-ersättningens genomslag Förbättra förutsättningarna för kunskapsspridning till BVC om evidensbaserade arbetssätt för att nå jämlik hälsa och om CNI-ersättningens betydelse för ett mer jämlikt vårdutbud genom ett samlat uppdrag till Kunskapscentrum Det saknas till stor del konkreta lokala riktlinjer och rutiner kring hur vården, utifrån ett kunskapsperspektiv, ska arbeta för att kompensera för socioekonomiska förutsättningar som påverkar vård och hälsoutfall. I detta avseende finns det potential för Kunskapscentrum att fylla en viktig roll när det kommer till att ta fram riktlinjer för detta samt för att sprida kunskap och information till vårdgivarna. Ansatsen ligger väl i linje med Kunskapscentrums övergripande uppdrag om att verka för en god och jämlik hälsa för alla barn i Region Skåne. Kunskapscentrum kan med fördel ges i specifikt uppdrag att utveckla sådana formella lokala riktlinjer och till exempel etablera nätverk för att förmedla och sprida relevant kunskap. Sannolikt är konkreta arbetsverktyg, till exempel checklistor och guider för riskidentifiering, anpassning av vård samt uppföljning, en central del i ett sådant arbete. Tydliggör målsättningarna med CNI-ersättningen i regionala styrdokument, till exempel i ackrediteringsvillkoren Genom att tydliggöra vilka mål som prioriteras från regionens sida när det kommer till CNI-ersättningens användning och uppnådda utfall, skapas bättre förutsättningar för att den extra ersättningen används enligt förväntningarna och därigenom påverkar vårdutbudet i en riktning som möjliggör mer jämlik hälsa bland befolkningen. Förtydliga krav på enhetlig rapportering av CNI-ersättningens användning och utfall och skapa förutsättningar för en mer ändamålsenlig uppföljning En viktig förutsättning som bör finnas på plats är tydliga krav på återrapportering från BVC-enheterna. Återrapporteringen bör följa en förutbestämd gemensam struktur och omfatta dels en beskrivning av hur medlen används, dels redovisning av relevanta resultatmått som har en tydlig koppling till målsättningarna med att tillämpa CNI-viktad ersättning. Återrapporteringsstrukturen kan ligga till grund för en mer enhetlig och strategisk regional uppföljning av CNI-ersättningens utfall och användning. I dagsläget ställs det krav på BVC-enheterna att som en del av den nationella och regionala uppföljningen av barnhälsovården, förmedla statistik till Kunskapscentrum Barnhälsovård 5 Region Skåne. Flera av de uppgifter som samlas in och rapporteras är även relevanta för att följa upp CNI-ersättningens effekter och kan med fördel ingå i återrapporteringen. För att ytterligare stärka möjligheterna till en mer ändamålsenlig uppföljning kan det dock övervägas att tydliggöra måttens koppling till barnens socioekonomiska faktorer, samt komplettera insamlingen med uppgifter som rör övrig vårdkonsumtion (som rapporteras centralt till regionen). Uppföljningen bör utgå ifrån det kunskapsstöd som ges samt utifrån de regionala målsättningarna om CNI-ersättningens användning och utfall. 6 Kapitel 1 Introduktion 1.1 Bakgrund CNI – ett mått för att skatta hälsorisker utifrån socioekonomiska faktorer Care Need Index (CNI) är ett socioekonomiskt behovsindex som syftar till att identifiera risk för ohälsa och förväntat framtida vårdbehov baserat på individers socioekonomiska faktorer (SCB 2009). I måttet ingår en rad bakgrundsfaktorer med koppling till socioekonomi, exempelvis om patienten är arbetslös, ensamstående förälder, har låg utbildningsnivå eller är född i ett land utanför EU (Socialstyrelsen 2004). Baserat på den listade patientpopulationen beräknas ett sammanvägt CNI-index för varje vårdenhet (SCB 2009). Det är väl belagt att det finns ett samband mellan hälsa, vård och socioekonomi och sambandet gäller för olika typer av hälsoutfall (IFAU 2011; Marmot 2005). Socioekonomiska faktorer har till exempel betydelse för patienters benägenhet att söka vård i rätt tid. Faktorerna kan även indirekt hänga samman med patientens förmåga att förvärva, förstå och använda information om hälsa och sjukdom – aspekter som i förlängningen kan påverka patienternas förmåga att fatta välgrundade beslut om sin vård (Vårdanalys 2014). Det finns också studier som visat att socioekonomiska faktorer påverkar den vård som ges, till exempel antalet besök eller besökens längd (Brekke et al. 2015; Dahrouge et al. 2013). Socioekonomi är också generellt kopplat till livsstilsrelaterade faktorer som direkt eller indirekt påverkar individens hälsostatus (Antai 2011; Brage Noorlind et al. 2003). Tidigare studier visar dessutom att individer med lägre socioekonomisk status i högre grad är missnöjda med den vård de erhåller. Forskning visar också att personer födda utanför Norden i större utsträckning anser att de inte får den vård de behöver (Glenngård 2015). CNI används vid kapitationsersättning för att beräkna den förväntade genomsnittliga sjukdomsbördan hos patientpopulationen utifrån socioekonomiska faktorer (Lindgren 2014). CNI-ersättning fungerar därmed som ett medel för att fördela resurser till enheter med en socioekonomiskt utsatt patientpopulation (Theander & Rohdin 2014). Bakgrundsvariablerna tar också hänsyn till skattad arbetsbelastning för vårdgivare, och därför förväntas CNIersättningen även kompensera för variation i arbetsbörda kopplat till den listade patientpopulationen. CNI-ersättning inom barnhälsovården i Region Skåne I Region Skåne infördes CNI-justerad ersättning inom barnhälsovården år 2012 (Regionstyrelsen Region Skåne 2011). Motivet var enligt företrädare från regionen att uppmuntra till nyetablering av barnavårdscentraler (BVC) i socioekonomiskt utsatta områden, 7 att kompensera för patienters socioekonomiska faktorer med betydelse för ohälsa samt att stimulera det riktade hälsofrämjande arbetet vid BVC:er med en stor andel patienter med låg socioekonomi. Vid införandet viktades fem procent av den totala ersättningen utifrån CNI. Därefter har CNI-vikten justerats löpande och uppgår i dag till 20 procent. I korthet baseras ersättningsmodellen på att 20 procent av den totala kapiteringen (ersättningen per listat barn) viktas mot enhetens CNI-värde medan resterande 80 procent fördelas oberoende av CNIvärde. Under 2014 utbetalades totalt 276 miljoner kronor till BVC:er i Region Skåne. Beloppet motsvarar en procent av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten i regionen samma år. Omkring 56 miljoner, det vill säga 20 procent av den utbetalda ersättningen, bestod av CNIviktad ersättning. CNI-ersättningen får en stor betydelse för den samlade ersättningen till olika BVC. Under första halvåret 2015 betalades omkring 1,4 miljoner kronor i CNIersättning ut till den BVC som hade högst CNI-vikt. Beloppet motsvarar 40 procent av enhetens samlade ersättning. För den enhet med lägst CNI-vikt utbetaldes en CNI-ersättning om ungefär 84 000 kronor, vilket motsvarar sju procent av den samlade ersättningen till denna BVC. Utöver den fasta och den CNI-justerade ersättningen, tillämpas även inslag av målrelaterad ersättning inom barnhälsovården i Region Skåne. Den målrelaterade ersättningen kopplas till uppnådda kvalitetsmål, såsom andel föräldrar som deltagit i föräldragrupp eller andel mödrar som genomgått depressionsscreening. Målrelaterad ersättning ges även till BVC:er som uppfyller kriterierna för att kunna betecknas som familjecentraler1. Exempel på annan rörlig ersättning inom barnhälsovården i regionen är finansiering för besök som kräver tolk eller vaccinationer utöver det som ingår i det nationella vaccinationsprogrammet. Enligt ackrediteringsvillkoren tas även vite ut för de BVC:er som inte når den av regionen definierade måluppfyllelsen för genomförda hembesök (Region Skåne 2014). Det upplevs oklart om CNI-ersättningen används till rätt saker Trots barnhälsovårdens generella och breda ansats, det vill säga att vården riktar sig likvärdigt till alla barn, finns det tecken på att ansträngningar för att nå särskilt utsatta riskgrupper är otillräckliga. I en avhandling från 2012 med fokus på social position och etnicitet som avgörande faktorer för amning, föräldrars rökvanor och kontakter med BVC i Uppsala län konstateras att det inte går att belägga att barnhälsovården har en tydlig kompensatorisk ansats för familjer med låg socioekonomisk status (Wallby 2012). Liknande mönster har även observerats i Region Skåne. Under år 2013 genomfördes en enkätundersökning av Region Skåne bland verksamheter inom Hälsoval Skåne med högt CNI. Undersökningen kunde inte entydigt påvisa att BVC-enheter med högt CNI bedriver särskilda riktade insatser för att nå riskgrupper. Exempelvis var det enbart ett fåtal enheter som uppgav att de arbetar aktivt för att söka upp riskgrupper och det konstateras att det är oklart vilka insatser CNI-ersättningen går till (Theander & Rohdin 2014). Efter undersökningen kvarstår frågan vad CNIersättningen används till och om den används på bästa sätt för målgruppen. Denna rapport 1 För en mer noggrann beskrivning av organisationsformen familjecentral, se sid. 11. 8 syftar till att mot den bakgrund som getts ovan, analysera konsekvenserna av den CNIjusterade ersättningen med särskilt fokus på ersättningens bidrag till jämlika hälsoutfall genom ett förändrat vårdutbud. Beskrivning av barnhälsovårdens hälsofrämjande arbete och uppdrag Barnavårdscentraler började etableras runt om i hela Sverige under slutet av 1930-talet. Detta i samband med att riksdagen fattat beslut om frivillig, kostnadsfri och generell mödra- och barnhälsovård. Från början utgick barnhälsovården framför allt från ett hälsoövervakande perspektiv. I dag har vården i stället en mer hälsofrämjande och förebyggande ansats, inklusive att särskilt uppmärksamma behoven hos barn med en ökad risk för hälsoproblem. I Socialstyrelsens nationella vägledning för barnhälsovården framgår det bland annat att vården ska bidra till att öka föräldrars delaktighet samt stärka tilltron till deras egen förmåga. Barnhälsovården ska även uppmuntra föräldrarna till att ställa krav på professionen utifrån sina egna behov (Socialstyrelsen 2014). Sammantaget har barnhälsovården ett betydande ansvar för att både främja och följa alla barns hälsa, utveckling och livssituation. I proposition 2002/03:35 Mål för folkhälsan framgår att vissa barn generellt sett har en högre risk för ökad ohälsa, till exempel barn i socialbidragshushåll, barn till ensamstående föräldrar, barn till flyktingar eller barn som kommer ensamma till Sverige (prop. 2002/03:35). Socialstyrelsen beskriver att de tendenser till ojämlik hälsa som på senare tid observerats, motiverar att uppmärksamhet och särskilda insatser riktas mot barn med hälsorisker kopplade till socioekonomi (Socialstyrelsen 2014). Enligt Socialstyrelsen är barnhälsovårdens målsättningar att: Främja barns hälsa och utveckling Förebygga ohälsa hos barn Tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö Socialstyrelsens vägledning, som syftar till att ge kunskaps-, handläggnings-, och beslutsstöd till verksamma respektive beslutsfattare inom barnhälsovården, publicerades år 2014. Dessförinnan var myndighetens allmänna råd nationellt styrande för vården fram till 2009. Utöver vägledningen fungerar även rikshandboken som nationella riktlinjer för barnhälsovården. Rikshandboken för barnhälsovård riktar sig till professionen och bygger på aktuell, kvalitetssäkrad och kunskapsbaserad information om yngre barns hälsa och utveckling (rikshandboken.se). I handboken finns en rad konkreta råd för hur arbetet inom barnhälsovården ska bedrivas samt ett nationellt program för barnhälsovård (även kallat basprogrammet). I programmet anges till exempel hur barnhälsovården ska arbeta hälsoövervakande och hälsofrämjande, samt vilka insatser som ska ges till alla barn respektive vilka insatser som ska ges vid behov. Här framgår bland annat beskrivningar om, och riktlinjer för, vilka insatser som ska erbjudas nyanlända barn och familjer för att förebygga ohälsa. Ett nytt nationellt basprogram kommer att införas under 2016. Det nya programmet innebär bland annat en ökad betoning på hälsofrämjande möten, barns och föräldrars 9 delaktighet, teamarbete, samverkan samt (Kunskapscentrum för barnhälsovård 2015). stöd åt föräldrar med ökande behov Sammanfattningsvis finns det, givet barnhälsovårdens breda hälsofrämjande uppdrag, goda förutsättningar för att BVC-enheter ska bedriva riktade och målgruppsanpassade insatser för att främja ohälsa bland barn från socioekonomiskt utsatta förhållanden. Barnhälsovården kan organiseras på olika sätt I Region Skåne drivs i dag omkring 40 procent av de 149 BVC:erna i privat regi. Både privata och offentliga enheter kan vara del av en så kallad familjecentral där vanligen även mödrahälsovård, öppen förskola och socialtjänstverksamhet finns. På en familjecentral samverkar olika yrkeskategorier kring barnet och familjen från såväl landsting som kommun (familjecentraler.se). Socialstyrelsens kunskapsöversikt om familjecentraler från 2008 visar att verksamhetsformen skapar goda förutsättningar för samverkan men att arbetet är tidskrävande. Vidare framgår att föräldrar som besöker familjecentraler i regel uppskattar den öppna och tillgängliga verksamheten. Samtidigt är det, enligt översikten, överlag välbeställda grupper som framför allt besöker familjecentraler och det saknas kunskap om vilka effekter verksamhetsformen har för barnen och deras föräldrar (Socialstyrelsen 2008). Att det finns ett behov av att undersöka vilka effekter familjecentralsverksamhet genererar bekräftas även i en nationell utvärdering av familjecentraler (Ramböll 2014). På BVC-enheter arbetar en eller flera legitimerade sjuksköterskor, antingen som distriktssjuksköterskor eller med specialistinriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Läkare med relevant kompetens, såsom specialister i allmänmedicin, pediatrik eller barnpsykiatri, är också knutna till varje BVC. Vidare finns i allmänhet barnhälsovårdspsykologer som arbetar både med barn och föräldrar och som stöd för BVCpersonalen vad gäller det psykosociala och föräldrastödjande arbetet. I vissa landsting finns exempel där även andra yrkeskategorier är knutna till BVC-verksamheten, såsom dietist, ortoptist och/eller logoped. I vissa fall arbetar sjuksköterskan parallellt inom BVCverksamheten och på vårdcentral eller motsvarande (så kallad ”integrerad BVC”). I andra fall är sjuksköterskan uteslutande verksam inom BVC (så kallad ”hel-BVC”). Studier visar på såväl fördelar som nackdelar med båda uppläggen (Socialstyrelsen 2014). Kunskapscentrum för barnhälsovård i Region Skåne – en grund för en mer jämlik hälsa I Region Skåne finns ett regionalt kunskapscentrum för barnhälsovård vars uppdrag är att utifrån politiska direktiv och prioriteringar formulera en regional kvalitetsinriktning för barnhälsovården. Kunskapscentret har även en rådgivande funktion samt analyserar och utvecklar metoder för hälsoövervakning. Centret ska även vara delaktig i att utforma och erbjuda fortbildning till personal inom barnhälsovården. Vidare ska det arbeta för att utveckla och upprätthålla en barnhälsovård av hög kvalitet och därmed verka för en god och jämlik hälsa för alla barn i Skåne (vardgivare.skane.se). Kunskapscentrum kan sägas bidra till att skapa goda förutsättningar, utöver den CNI-justerade ersättningen, för att bedriva en 10 målgruppsanpassad barnhälsovård som tar hänsyn till socioekonomiskt utsatta familjers ökade hälsorisker. 11 Kapitel 2 Rapportens syfte och metod 2.1 Rapportens syfte och frågeställningar Denna rapport syftar till att analysera konsekvenserna av den CNI-justerade ersättningen inom barnhälsovården med särskilt fokus på om ersättningen bidrar till mer jämlik hälsa genom ett förändrat vårdutbud. Rapportens huvudfrågeställningar är: På vilket sätt har CNI-ersättningen påverkat vårdutbudet vid BVC? Hur kan ett förändrat vårdutbud bidra till en mer jämlik hälsa? I rapporten redovisas även förslag på möjliga utvecklingsområden som kan bidra till att stärka CNI-ersättningens önskade påverkan på vårdutbudet vid BVC i Region Skåne. 2.2 Metod och avgränsningar För att besvara analysens frågeställningar har en kombination av kvantitativ och kvalitativ metod tillämpats. För att få en objektiv bild av det faktiska vårdutbudet kopplat till CNI har inrapporterad regional vård-, ersättnings- och kostnadsdata analyserats. Statistiska uppgifter för barn (mellan 0 och 6 år) listade vid samtliga BVC mellan år 2009 och augusti 2015 har undersökts. Tidsperioden är vald för att klargöra bilden av CNI-ersättningens påverkan på vårdutbudet i relation till införandet av hälsovalet år 2009. För åren före 2012 saknas registrerad CNI-vikt per BVC. Av denna anledning används genomgående CNI-värden för 2012 vid jämförelse av utfall år 2009 till år 2011. Den analyserade vårdkonsumtionsdatan har vissa kvalitetsbrister, framför allt kopplat till variationer i registreringsgrad och den listade patientpopulationen. Av detta skäl har vissa önskade analyser inte kunnat genomföras, till exempel vad gäller antalet återbesök eller uteblivna besök över tid. Undersökt kostnadsdata omfattar enbart uppgifter om offentliga BVC-enheter. Detta då kostnadsuppgifter från privata BVC:er inte finns tillgängliga. Ett stort antal BVC-enheter är samlokaliserade med vårdcentraler och den undersökta datan förutsätter korrekt fördelning av kostnader som delas mellan verksamheterna. Det finns samtidigt en risk för att kostnader för BVC respektive vårdcentral inte särredovisas, till exempel personalkostnader. I de fall där det funnits en tydlig osäkerhet i kostnadsfördelningen mellan verksamheterna har enheten exkluderats från analys. Vidare har data från Kunskapscentrum Barnhälsovård också analyserats, och denna bygger på inrapporterade uppgifter från BVC-enheter i regionen. Uppgifterna sträcker sig mellan åren 2011 till 2014 och gäller listade barn mellan 0-6 år. Givet att datan från Kunskapscentrum är självrapporterad kan det eventuellt finnas vissa brister, samtidigt som Kunskapscentrum menar att datakvaliteten är god. Flera av analyserna görs med utgångspunkt i antalet listade barn. Detta för att jämförelserna mellan BVC:er utifrån CNI ska bli så jämförbara som möjligt. Framför allt redovisas analyser per listade barn mellan 0-1 år då denna grupp kan sägas vara mest resurskrävande. 12 Utöver kvantitativa analyser har totalt åtta fallstudier genomförts. Fallstudierna genomfördes mellan juni till september 2015 och syftade till att ge en fördjupad bild av skillnader i arbetssätt och vårdutbud mellan BVC med olika CNI-vikt och geografisk spridning. Fyra BVC med högt CNI (CNI-vikt mellan cirka 1,25–2,6) och fyra BVC med lågt CNI (CNI-vikt mellan cirka 0,40–0,7) valdes ut för fallstudierna. Totalt genomfördes omkring 25 semistrukturerade intervjuer med olika företrädare från respektive BVC. Huvudsakliga funktioner som intervjuades var verksamhetschef, BVC-sköterska samt läkare som praktiserar vid BVC. Vissa avgränsningar har varit nödvändiga för denna analys. Exempelvis har medicinsk kvalitet utifrån journalgranskningar inte analyserats. Inte heller undersöks barnhälsovårdens påverkan på vårdcentralernas övriga vårdutbud. 2.3 Ramverk för ett anpassat vårdutbud CNI-ersättningens påverkan på barnhälsovårdens vårdutbud har analyserats utifrån ett teoretiskt ramverk. Ramverket ska ses som ett verktyg för att sortera och strukturera den insamlade empirin. Det hjälper även till att synliggöra vad som kan betecknas som ett ändamålsenligt vårdutbud för vårdenheter med patientpopulationer med lägre socioekonomisk status. I korthet bedöms ett sådant vårdutbud bidra till att kompensera för patienternas bakgrundsfaktorer – faktorer som enligt forskning, studier och nationella styrdokument, har betydelse för förmågan att tillgodogöra sig vården på ett fördelaktigt sätt. Ett vårdutbud som kompenserar för socioekonomiska faktorer bedöms därmed skapa förutsättningar för en mer jämlik hälsa på sikt. Det teoretiska ramverket beskriver vårdutbudet i fyra steg (se figur 1). 1. Etablering av vårdgivare med högt CNI 2. Riskidentifiering • T.ex. aktivt uppsökande av patienter med ökad risk för ohälsa 3. Vård, behandling & bemötande 4. Uppföljning och återkoppling Förbättrad hälsa hos patienter med lägre socioekonomisk status • T.ex. målgruppsanpassad • T.ex. formella rutiner för behandling utifrån att kontinuerligt följa patientens upp patienter med ökad förutsättningar med risk för ohälsa fokus på främjande av hälsa/förebyggande av ohälsa Figur 1: Ramverk för anpassat vårdutbud Första steget fokuserar på BVC-enheternas etableringsmönster. Sammantaget kan nyetablering av fler BVC med förhållandevis hög CNI-vikt innebära en ökad tillgänglighet för individer och familjer med lägre socioekonomi. Nyetableringen kan därmed i teorin också innebära en ökad vårdkonsumtion för dessa grupper. Sedan vårdvalet (Hälsovalet i Region Skåne) blev obligatoriskt år 2010 har vårdtillgängligheten 13 nationellt sett ökat (Konkurrensverket 2014). I genomförda analyser har man inte kunnat påvisa att en ökad vårdkonsumtion bland vissa grupper skett på bekostnad av en lägre konsumtion i andra grupper. Samtidigt observeras att antalet läkarbesök per individ ökat mer för befolkningen som helhet än inom grupper med stora behov, bland annat utifrån socioekonomisk status (Vårdanalys 2013; Glenngård 2015). En förbättrad vårdtillgänglighet för patienter med lägre socioekonomisk status kan i förlängningen bidra till att utjämna omotiverade hälsoskillnader. Andra steget är kopplat till graden av riskidentifierande insatser som bedrivs vid respektive vårdenhet. Det kan till exempel handla om proaktiv uppsökande verksamhet eller utåtriktade kommunikativa insatser som syftar till att nå specifika riskgrupper. Det kan också röra sig om olika typer av screeninginsatser som syftar till att på förhand uppmärksamma olika medicinska risker. Ett flertal olika screeninginsatser ingår i basprogrammet för barnhälsovård, till exempel hörsel- och synscreening i samband med fyraårsbesök (Rikshandboken barnhälsovård, 2014). Ansatsen ligger väl i linje med barnhälsovårdens hälsofrämjande och förbyggande uppgifter. Statens folkhälsoinstitut slår i ett kunskapsunderlag från 2011 fast att mer utåtriktade insatser, till exempel i form av uppsökande verksamhet, behövs för att hälso- och sjukvården ska bli mer hälsofrämjande (Statens folkhälsoinstitut 2011). Det finns samtidigt belägg för att vården måste anpassas utifrån patientens förutsättningar, och kompensera för skillnader mellan olika grupper som påverkar i vilken utsträckning man kan tillgodogöra sig vården som ges (Vårdanalys 2014). Sammanfattningsvis kan fler och specifika målgruppsanpassade riskidentifierande ansträngningar vara motiverade för att kompensera för vissa patientgruppers ökade risk för ohälsa. Det tredje steget fokuserar på vårdprocesser, med andra ord vård, behandling och bemötande. Vårdprocesser kan vara mer eller mindre målgruppsanpassade, det vill säga utgå från patientens enskilda och unika behov. När det kommer till patientgrupper med lägre socioekonomisk status blir det särskilt viktigt med olika typer av hälsofrämjande arbetssätt. Kartläggningar visar exempelvis att det är utmanande för vården att på ett likvärdigt sätt erbjuda vård till patienter med annat kulturellt eller etniskt ursprung än det egna. Så kallad kulturell kompetens anses vara en nödvändighet och vikten av att tillhandahålla information och material på patientens hemspråk betonas (Socialstyrelsen 2014). Ett flexibelt och målgruppsanpassat förhållningssätt från vårdens sida är med andra ord viktiga faktorer för att nå goda resultat. I det fjärde steget ryms vad som bör ske i anslutning till, eller efter, själva vårdmötet i termer av uppföljning och återkoppling. I korthet är det viktigt att patienter som har en ökad risk för ohälsa kontinuerligt och vid behov följs upp i anslutning till vårdbesök. Exempelvis visar tidigare studier på positiva resultat vad gäller att utöka antalet hembesök särskilt gynnar socioekonomiskt utsatta föräldrar (Burström et.al 2015). I Socialstyrelsens vägledning för barnhälsovård framgår att uppföljning behövs i de fall det finns tecken på psykisk eller fysisk ohälsa. Exempelvis kan kompletterande information behöva inhämtas från förskolan – information som kan ligga till grund för beslut om fortsatt utredning eller 14 vidareremittering. Enligt vägledningen kan det vara motiverat att planera kommande besök vid BVC (Socialstyrelsen 2014). Sammanfattningsvis är det centralt att vårdgivaren tar ansvar för att följa upp patienterna utifrån behov. De fyra stegen bedöms direkt eller indirekt bidra till en förbättrad hälsa hos patienter med låg socioekonomisk status och därmed mer jämlika hälsoutfall. För att få en heltäckande bild av CNI-ersättningens påverkan på vårdutbudet studeras effekterna av CNI-ersättningen på tre nivåer: Regionnivå - Hur har etablering av BVC:er med högt CNI utvecklats över tid? - Hur har hälsoutfallen för barn listade på BVC med högt respektive lågt CNI förändrats? BVC-nivå - Vilka förändrade arbetssätt kan observeras? - Sker mer/anpassad riskidentifiering utifrån CNI? - Finns skillnader i anpassning av vård, behandling och bemötande utifrån CNI? - Sker mer/anpassad uppföljning och återkoppling utifrån CNI? I mötet med patienten/familjen - Finns skillnader i identifiering av riskbeteenden hos enskilda barn och familjer utifrån CNI? - Hur sker anpassning av vård, behandling och bemötande av enskilda barn och familjer? - Finns skillnader i uppföljning av enskilda barn och familjer? 15 Kapitel 3 Analysresultat 3.1 CNI-ersättningen har haft visst genomslag, men inte systematiskt eller på samtliga nivåer 3.1.1 Införandet av CNI-ersättningen samvarierar med nyetablering av enheter med högt CNI I augusti år 2015 fanns totalt 149 BVC-enheter i Region Skåne (varav 148 med registrerad CNI-vikt). 102 stycken av dessa, det vill säga över två tredjedelar, har en förhållandevis låg CNI-vikt (under eller lika med 1,0). De resterande 46 enheterna har en CNI vikt över 1,0 vilket kan betraktas som ett relativt högt CNI-värde. Fördelningen mellan BVC med högt respektive lågt CNI är med andra ord ojämnt fördelad (se figur 2). 102 (69%) < 1,0 46 (31%) < 1,0 39 34 24 12 11 8 5 <0,4 4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0 1,0-1,2 1,2-1,4 1,4-1,6 3 1,6-1,8 1,8-2,0 1 2,0-2,2 3 3 2,2-2,4 2,4-2,6 1 >2,6 Not: Staplarna är indelade i grupper baserat på CNI-intervall om 0,2. Laurentiikliniken startades i september 2015 och CNI-vikt saknas i tillhandahållen data och är därför exkluderad från jämförelsen. Källa: Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 2: Antal BVC i Region Skåne fördelade utifrån CNI-vikt, maj 2015 Sedan Hälsoval BVC infördes 2009 har antalet BVC:er ökat från 99 till 149 enheter (se figur 3). Av de BVC:er som etablerades före 2009 hade 36 (36 procent) högt CNI (över 1,0).2 Efter införandet av hälsovalet etablerades 35 nya BVC innan den CNI-justerade ersättningsmodellen introducerades. Av dessa 35 BVC hade sju stycken (20 procent) högt CNI. Efter introduktionen av CNI-ersättningen år 2012 har ytterligare 14 nya BVC etablerats. Av dessa BVC hade sex stycken (43 procent) ett högt CNI. Införandet av CNI-ersättning verkar således ha påverkat etableringsmönstret för BVC:er i Region Skåne. 2 CNI-vikt för BVC finns enbart registrerat för BVC i Region Skåne sedan år 2012. För uppskattning av CNI-vikt för BVC som etablerades tidigare används genomsnittlig CNI-vikt under år 2012 för som CNI-vikt dessa BVC:er. 16 Totalt antal BVC:er (2009 – aug 2015) CNI bland nyetablerade BVC:er 2012 2013 2014 2015 +50 127 130 134 141 143 2,35 147 149 2,12 1,75 1,72 99 1,40 1,03 0,88 0,78 0,69 0,65 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 0,51 0,48 0,47 0,43 Not: CNI avser värde för första tillgängliga månad/månader efter BVC:ernas startdatum. Laurentiikliniken startades i september 2015 och CNI-vikt saknas i tillhandahållen data och är därför exkluderad i bilden till höger ovan. Källa: Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 3: Totalt antal BVC-enheter över tid (december 2009 - augusti 2015) samt fördelning av nyetablerade BVC-enheter utifrån CNI-vikt 2012-2015, Region Skåne Bilden bekräftas ytterligare vid en analys av hur de nyetablerade BVC-enheternas CNI-vikt förhåller sig till medianvärdet i Region Skåne. Mellan år 2009 och år 2011 hade 40 procent av de nyetablerade BVC-enheterna en CNI-vikt över medianen i Region Skåne. Mellan år 2012 till år 2015 har i stället lika många BVC etablerats med CNI över median i Region Skåne som under median. Detta indikerar att etableringsmönstret sedan införandet av CNI-ersättning ur ett socioekonomiskt perspektiv påminner om etableringsmönstret före införande av hälsoval (se figur 4). En rapport från Vårdanalys visar att patienter med lägre socioekonomisk status i allmänhet har en lägre kännedom om möjligheten att välja vårdgivare (Vårdanalys 2014). Utfallet talar för att denna patientgrupp i högre grad besöker vårdenheter som ligger i patientens geografiska närområde. Givet detta är det rimligt att anta att CNI-ersättningen har uppmuntrat till nyetablering i socioekonomiskt utsatta områden och inte enbart till listning av individer som medför ett högt CNI. 2009-2011 2012-2015 40% 50% 60% 50% 100% 100% Nyetablerade BVC med CNI > median Nyetablerade BVC med CNI < median Not: CNI avser värde för första tillgängliga månad/månader efter BVC:ernas startdatum. För BVC:er som etablerats under 2010 och 2011 används CNI-vikt från första tillgängliga datum 2012. Notera att CNI kan fluktuera i början innan patientpopulationen har ”stabiliserat sig” och när relativt få listade kan få relativt stort genomslag för CNI-vikten Källa: Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 4: Fördelning av nyetablerade BVC-enheter fördelat utifrån CNI-vikt (över och under medianvärdet) 2009-2015, Region Skåne 17 3.1.2 Vissa hälsoutfall har förbättrats, men det finns stora skillnader vad gäller riskfaktorer mellan grupper Resultat från öppna jämförelser folkhälsa 2014 visar att det finns tecken på att den allmänna hälsan successivt har blivit bättre. Över hälften av indikatorerna visar på ett förbättrat resultat på riksnivå i jämförelse med år 2009. Samtidigt varierar utfallen utifrån olika bakgrundsfaktorer, bland annat baserat på utbildningsnivå som är en tydlig markör för socioekonomisk status (Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen & SKL 2014). Liknande trender ses även för Region Skåne. Exempelvis har indikatorn insjuknande i hjärtinfarkt och hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet förbättrats i regionen mellan år 2006 och 2013. Skåne har i absoluta mått högre värden i relation till andra jämförbara landsting och riksgenomsnittet. Samtidigt kan överlag en relativt större procentuell förbättring ses för Skåne (se figur 5) i jämförelse med övriga regioner/landsting respektive riksgenomsnittet. Insjuknande i hjärtinfarkt -28% -34% 338 -24% 244 228 -10% -26% 50 323 299 289 Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet 2007 239 45 -11% 45 41 2013 -10% 41 -8% 43 37 2006-2009 39 2010-2013 190 Skåne Not: Källa: Sthlm VGR Riket Skåne Sthlm VGR Riket Insjuknande i hjärtinfarkt innebär antal insjuknande per 100 000 invånare, åldersstandardiserade värden; Hälsopolitisk åtg ärdbar dödlighet innebär dödsfall i sjukdomar som bedöms kunna åtgärdas hälsopolitiskt per 100 000 invånare, 1-79 år åldersstandardiserade värden. Öppna jämförelser, folkhälsa 2014 Figur 5: Insjuknande i hjärtinfarkt per region, 2007 till 2013 respektive hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet per region, 2006-2009 till 2010-2013 Trots att vissa positiva förändringar i hälsoutfall kan ses är det svårt att dra några slutsatser kring CNI-ersättningens effekter. Det kan till exempel nämnas att Stockholms läns landsting inte tillämpat CNI-justerad ersättning till skillnad från övriga regioner som återfinns i analysen. Förbättrade hälsoutfall i Region Skåne kan snarare relateras till en nationell positiv trend. När det kommer till hälsorelaterade riskfaktorer som tydligare kan kopplas till barnhälsovården ses till viss del en mer negativ utveckling. Genom att undersöka förekomsten av riskfaktorer (amningsgrad, rökande föräldrar samt fetma och övervikt) blir det tydligt att BVC-enheter med mycket högt CNI (högsta decilen) överlag har avsevärt sämre utfall i relation till BVC-enheter med mycket lågt CNI (lägsta decilen). Vid jämförelse av utfallen över tid ses dessutom att BVC-enheter med mycket lågt CNI generellt har förbättrat sina utfall mer för två av fyra indikatorer i jämförelse med BVC-enheter med mycket högt CNI (se figur 6-9 nedan). 18 60 58 61 +2 -2 +1 70 61 2011 59 2012 50 41 2014 42 38 11 12 11 10 2013 -6 40 12 10 9 2012 2013 10 2014 8 35 6 30 4 20 2 10 0 0 Lägst CNI-vikt (MIN 10%) Högst CNI-vikt (MAX 10%) Lägst CNI-vikt (MIN 10%) Högst CNI-vikt (MAX 10%) Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittet för andelen barn (0-1 år) som enbart ammas vid fyra veckor per år. Notera att CNI-vikt saknas för 2011 och en uppskattning görs därför utifrån registrerad CNI-vikt januari 2012. Källa: Kunskapscentrum barnhälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittet av andelen 4-åriga barn som vägts och mätts som har övervikt/fetma per år. Källa: Kunskapscentrum barnhälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 6: Genomsnittlig andel barn som enbart ammas vid fyra månader fördelat utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen), år 2011-2014, Region Skåne Figur 7: Genomsnittlig andel barn med övervikt fetma/övervikt (som mätts och vägts) fördelat utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen), år 2012-2014, Region Skåne -4,7 -2,8 12 9,5 10 8,1 8 7,9 6 2 1,7 28,8 2012 25 2012 2013 20 2013 1,5 5 0 -1,7 3,7 2,4 2,8 2,0 0 Lägst CNI-vikt (MIN 10%) Högst CNI-vikt (MAX 10%) Lägst CNI-vikt (MIN 10%) Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittet för andelen barn (0-4 veckor) vars mammor som röker (totalt antal barn 0-1 år). Notera att CNI-vikt saknas för 2011 och en uppskattning görs därför utifrån registrerad CNI-vikt januari 2012. Källa: Kunskapscentrum barnhälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 8: Genomsnittlig andel barn mellan 0-4 veckor vars mamma röker fördelat utifrån CNIvikt (högsta och lägsta decilen) år 2011-2014, Region Skåne Högst CNI-vikt (MAX 10%) Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittet för andelen barn (0-4 veckor) vars pappor som röker (viktat utifrån totalt antal barn 0-1 år). Notera att CNI-vikt saknas för 2011 och en uppskattning görs därför utifrån registrerad CNI-vikt januari 2012. Källa: Kunskapscentrum barnhälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 9: Genomsnittlig andel barn mellan 0-4 veckor vars pappa röker fördelat utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2011-2014, Region Skåne Den samlade bilden utifrån undersökta hälsorelaterade mått inom barnhälsovården, är att CNI-ersättningen inte har haft några märkbara positiva effekter på hälsoutfall eller riskfaktorer. Samtidigt har CNI-ersättningen endast tillämpats under ett begränsat antal år, vilket försvårar möjligheten att dra några enhetliga slutsatser. Som tidigare nämnts saknas det kunskap om familjecentralers effekter på barn och föräldrar. Av detta skäl har ett antal översiktliga analyser kring familjecentralers påverkan på hälsorelaterade riskfaktorer gjorts. Analyserna visar att utfallen för BVC:er och familjecentraler med mycket högt respektive mycket lågt CNI inte skiljer sig åt i märkbar utsträckning. Utfallet talar för att familjecentralernas påverkan på hälsoutfall och riskfaktorer än så länge verkar vara begränsad. 3.1.3 2011 2014 15 10 1,5 30,1 30 -0,7 2,2 31,9 2011 2014 4 33,5 35 10,7 Barn vid BVC med högt CNI söker vård i lägre utsträckning Ett annat sätt att få en bild av påverkan på hälsoutfall är att undersöka hur de listade barnens vårdkonsumtionsmönster förändrats över tid. Förändringar i vårdkonsumtion kan vara 19 kopplade till olika aspekter. Det är väl känt att personer med lägre socioekonomi i regel inte söker vård i den utsträckning som de, utifrån ett hälsomässigt perspektiv, skulle ha behov av. En i allmänhet låg vårdkonsumtion för denna grupp kan ses som ett tecken på att de inte tar del av vården i tillräcklig utsträckning. Av denna anledning är det relevant att studera hur vårdkonsumtionsmönstren ser ut och eventuellt skiljer sig åt mellan olika BVC-enheter baserat på CNI-vikt. När det kommer till det samlade genomsnittliga antalet besök bland barn yngre än ett år som sker vid BVC-enheten där barnet är listat, framgår att det finns vissa skillnader. För barn (0-1 år) som är listade vid enheter med hög CNI-vikt är besöksfrekvensen generellt lägre i relation till enheter med låg CNI-vikt. För båda grupperna kan ett ökat antal besök per år observeras över tid. Eftersom ökningen är snabbare för BVC med mycket lågt CNI (se figur 10) kan möjligen andra faktorer ligga till grund för förändringen. Lägst CNI (MIN 10%) Högst CNI (MAX 10%) +6% +1% 8,0 8,5 2014 8,0 2012 9,4 2011 8,4 2010 2009 2014 7,9 2013 8,4 2012 8,6 2011 9,2 2010 2009 8,0 12,0 10,9 +2% 2013 +13% Not: Sammanställningen avser besök hos läkare och/eller sjuksköterskor; Notera att sammanställningen enbart ger en ögonblicksbild av besöksfrekvensen under ett specifikt år; CNI-vikt är för åren 2009-2011 baserat på CNI-värdet för helåret 2012. Källa: Region Skåne, Health Navigator 2015. Figur 10: Genomsnittligt antal besök bland nollåringar per år fördelat utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) 2009-2015, Region Skåne 3.2 Enheternas arbetssätt har i begränsad utsträckning påverkats av CNI-ersättningen 3.2.1 Graden av riskidentifiering verkar vara kopplad till CNI Kvantitativa analyser visar att CNI hänger samman med i vilken grad BVC-enheter når ut med olika typer av screeninginsatser, även sedan CNI-ersättningen införts. Vid en analys av andelen barn som i samband med fyraårsbesöket deltog i hörsel-, syn- respektive viktscreening, fördelat utifrån CNI-vikt framgår att måluppfyllelsen generellt är lägre vid enheter med förhållandevis högt CNI. En viss förbättring kan dock observeras för BVC med högt CNI avseende hörselscreening mellan 2013 och 2014, samtidigt som måluppfyllelsen avseende syn- och viktscreening försämrats över tid (se figur 11-13). 20 95 95 0 Lägst CNI (MIN 10%) 78 76 Högst CNI (MAX 10%) +2 2013 2014 Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittet av andelen 4-åriga barn som deltagit i hörselscreening per år; Notera att extremvärden har exkluderats för 2013. Källa: Kunskapscentrum Barnhälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 11: Genomsnittlig andel fyraåringar som deltagit i hörselscreening vid fyraårsbesöket fördelat utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2013-2014, Region Skåne 97 -2 95 Lägst CNI (MIN 10%) 84 81 Högst CNI (MAX 10%) -3 2013 2014 Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittet av andelen 4-åriga barn som deltagit i synscreening per år. Källa: Kunskapscentrum Barnhälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 12: Genomsnittlig andel fyraåringar som deltagit i synscreening vid fyraårsbesöket fördelat utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2013-2014, Region Skåne 99 98 97 +1 88 -2 88 0 2012 2013 Lägst CNI (min 10%) 85 -3 Högst CNI (max 10%) 2014 Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittet av andelen 4-åriga barn som vägts och mätts per år. Källa: Kunskapscentrum Barnhälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 13: Genomsnittlig andel fyraåringar som deltagit i viktscreening vid fyraårsbesöket fördelat utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2012-2014, Region Skåne I syfte att undersöka huruvida det förekommer skillnader i utfallen inom respektive BVCkategori (högst respektive lägst CNI) har även spridningen analyserats (se figur 14). År 2012 21 fanns en spridning i genomförd hörselscreening mellan 50 och 100 procent bland BVCenheter med en mycket hög CNI-vikt 3 . Liknande mönster syns även för genomförd synscreening – utfallet varierade även här mellan drygt 50 och 100 procent bland enheter med högst CNI under år 2013. Samtidigt visar analyserna att spridningen minskat över tid (mellan 2012/2013 och 2014), något som kan indikera en positiv utveckling vad gäller riskidentifierande insatser vid BVC:er med lägst måluppfyllelsegrad. Hörselscreening 2012 och 2014 0 20 40 60 80 100 År 2012 År 2014 LÄGST CNI (MIN 10%) HÖGST CNI (MAX 10%) Synscreening 2013 och 2014 0 20 40 60 80 100 År 2013 År 2014 LÄGST CNI (MIN 10%) HÖGST CNI (MAX 10%) Not: Diagrammen visar min-, max- respektive medianvärde inom den högsta och lägsta CNI-viktsdecilen; Utfallen avser andelen 4åringar som deltagit i hörselscreening per år; extremvärden har exkluderats från utfallen för hörselscreening år 2012. Källa: Kunskapscentrum Barnhahälsovården Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 14: Spridningen av genomförd hörsel- respektive synscreening vid fyraårsbesöket utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2012-2014, Region Skåne Genomförda fallstudier bekräftar att det finns vissa skillnader vad gäller vilka typer av riskidentifierande insatser som görs. Några enskilda BVC:er med högt CNI beskriver olika typer av utåtriktade insatser och uppsökande verksamhet för att fånga upp barn som har ökade hälsorisker och därmed behöver nås i rätt tid. Samma beskrivningar ges generellt inte bland BVC:er med lägre CNI. Några BVC-enheter med relativt högt CNI uppger att man bedriver vissa satsningar för att förebygga ohälsa och främja hälsa bland riskgrupperna, såsom särskilda projekt för att minska risken för barnfetma. Inom ramen för detta arbete har personalen deltagit i olika utbildningsinsatser för att öka kännedomen kring synen på fetma och övervikt inom olika kulturer. Samtidigt blir det genom fallstudierna tydligt att denna typ av proaktiva arbetssätt i högre grad uppges bedrivas vid BVC-enheter som också är familjecentraler (med både högt och lågt CNI). Verksamhetsformen innebär enligt respondenterna förbättrade förutsättningar för samverkan och beskrivs möjliggöra olika typer av riskidentifierande ansträngningar. I syfte att undersöka huruvida familjecentraler utgör en mer ändamålsenlig organisationsform med avseende på riskidentifiering, har vissa översiktliga kompletterande kvantitativa analyser gjorts. Analyserna visar att den genomsnittliga graden av screeninginsatser generellt är lägre bland familjecentraler med en mycket hög CNI-vikt (högsta decilen). Detta i jämförelse med övriga BVC-enheter med 3 Vid kontakter med företrädare från Region Skåne respektive Kunskapscentrum barnhälsovård har det framkommit att det fanns en stor spridning i måluppfyllelsegrad för hörselscreening under 2012 kopplat till geografiska skillnader. På grund av detta har BVC:er med extrema utfall (måluppfyllelse lägre än tio procent) exkluderats från analysen för 2012. 22 mycket högt CNI. Likaså syns överlag ett lägre utfall bland familjecentraler med mycket lågt CNI (lägsta decilen) i relation till enheter med samma CNI-vikt som inte är familjecentraler. Sammanfattningsvis är det inte möjligt att utifrån de gjorda analyserna belägga att familjecentraler som verksamhetsform har en positiva påverkan på i vilken utsträckning riskidentifierande åtgärder i form av screeninginsatser görs inom barnhälsovården. Exempel på riskidentifierande åtgärder vid BVC med högt CNI Familjecentralen beskriver att man har upprättat ett samarbete med en lokal förskola bland annat i syfte att fånga upp barn som ligger i riskzonen för ohälsa. BVC-sköterskan besöker förskolan tillsammans med socialsekreteraren, som också är knuten till verksamheten, minst en gång per termin. Syftet med besöken är bland annat att föra dialog med förskolepersonalen för att identifiera om något barn är utsatt för någon särskild risk. Om något barn fångas upp följer man upp detta med barnets föräldrar. Samma BVC har dessutom inkluderats i projekt som bedrivs på vissa förskolor tillsammans med logopeder och specialpedagoger. Projektet är inriktat på att fånga upp barn som har en risk för att halka efter i språkutvecklingen. 3.2.2 Anpassning av vård, behandling och bemötande har inget tydligt samband med CNI-vikt Det skulle kunna förväntas att CNI-ersättningen används till utökad bemanning. Detta då en patientgrupp med lägre socioekonomi kan tänkas kräva mer stöd och längre tid i sin vård och behandling. Ökade personalresurser kan därför ses som anpassning för att bättre kunna möta barnens och familjernas vårdbehov. Samtidigt visar genomförda kvantitativa analyser att CNIvikten, och därigenom CNI-ersättningen, inte verkar användas till en utökad bemanning. Inga samband kan observeras mellan barn (0-1 år) per heltidsarbetande BVC-sköterska och CNIvikt. Inte heller ses något samband mellan antalet läkartimmar per vecka och barn (0-1 år) och CNI-vikt (se figur 15). 23 Barn mellan 0-1 år 2014 per heltid BVC-SSK per vecka 120 100 80 60 40 20 0 CNI 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 Barn mellan 0-1 år 2014 per läkartimme på BVC/vecka 60 50 40 30 20 10 0 CNI 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 Not: Heltid BVC-SSK har beräknats genom att ta totala antalet sjukskötersketimmar på BVC per vecka dividerat med 40 (motsvarande en heltidsarbetsvecka). Källa: Kunskapscentrum Barnhälsovård Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 15: Sambandet mellan antalet barn (0-1 år) per heltid BVC-sköterska respektive läkartimme på BVC per vecka och CNI-vikt år 2014, Region Skåne En analys av utvecklingen över tid visar emellertid att det genomsnittliga årliga antalet sjukskötersketimmar vid BVC per barn (0-1 år) generellt sett har ökat över tid (se figur 16). Utvecklingen ska ses som positiv då den indikerar en allmänt förbättrad tillgång till specialistkompetens. Ökningen är dessutom proportionerligt sett större för BVC-enheter med högt CNI (13 procent) i jämförelse med BVC-enheter med lägst CNI (nio procent). Samtidigt är det genomsnittliga antalet sjukskötersketimmar vid BVC per barn (0-1 år) genomgående lägre för BVC-enheter högst CNI i förhållande till enheterna med lägst CNI. +9% 40 35 34 36 38 37 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 Lägst CNI (MIN 10%) +13% 40 31 32 2011 2012 34 35 Högst CNI (MAX 10%) 0 2011 2012 2013 2014 2013 2014 Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittliga antal SSK-timmar per vecka och barn (0-1-åringar) extrapolerat till helår (motsvarande 52 veckor); För 2011 uppskattas CNI-vikt utifrån uppgifter från januari 2012. Källa: Kunskapscentrum Barnhälsovård Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 16: Genomsnittligt årligt antal sjukskötersketimmar per barn (0-1 år) utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2011-2014, Region Skåne 24 Vid analys av det genomsnittliga antalet läkartimmar per år och barn (0-1 år), kan en viss skillnad mellan BVC-enheter ses baserat på CNI. Vid enheter med högt CNI ses dessutom överlag ett lägre genomsnittligt antal läkartimmar per barn i relation till enheter med en lägre CNI-vikt (se figur 17). För båda grupperna ses en likartad procentuell förbättring över tid. +17% 3,0 2,5 2,73 2,33 2,73 3,0 +16% 2,41 2,5 2,35 2,31 2,39 2013 2014 Lägst CNI (MIN 10%) Högst CNI (MAX 10%) 2,07 2,0 2,0 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 0,0 2011 2012 2013 2014 2011 2012 Not: Utfallen är beräknade utifrån det viktade genomsnittliga antal läkartimmar per vecka och barn (0-1-åringar) extrapolerat till helår (motsvarande 52 veckor); För 2011 uppskattas CNI-vikt utifrån uppgifter från januari 2012. Källa: Kunskapscentrum Barnhälsovård Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 17: Genomsnittligt antal läkartimmar per barn (0-1 år) och år utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2011-2014, Region Skåne Sammantaget visar analyserna att personaltätheten, trots CNI-ersättningen, inte skiljer sig åt mellan BVC-enheter utifrån CNI-vikt i särskilt stor utsträckning. För de skillnader som kan observeras, exempelvis vad gäller antalet läkartimmar per barn, så är personaltätheten dessutom högre vid BVC:er med lågt CNI. För att få en än mer tydlig bild av personaltäthet och resursanvändning kopplat till CNIersättning, har ekonomiska data från 2014 för offentliga BVC:er4 analyserats (se figur 18). För BVC:er med högt CNI ses en genomsnittlig totalkostnad per listat barn (0-1 år) på drygt 17 500 kronor under år 2014, där personalkostnader uppgår till 11 400 kronor. För enheter med lågt CNI uppgick den totala genomsnittliga kostnader per listat barn (0-1 år) i stället till knappt 16 800 kronor varav personalkostnader uppgick till ungefär 11 200 kronor. 4 Totalt sju BVC:er har exkluderats från analyserna. Detta på grund av osäkerhet i data vad gäller de enskilda BVC:enheternas resultat i relation till samlokaliserade vårdcentraler samt extremvärden. 25 +5% 16 781 17 563 Lågt CNI (<1) Högt CNI (>1) +2% 11 189 Genomsnittliga totalkostnader per listat barn (0-1 år) 11 376 Genomsnittliga personalkostnader per listat barn (0-1 år) Not: I jämförelsen ingår endast data för offentligt drivna BVC:er. Sju BVC:er har exkluderats. En enhet har exkluderats p.g.a. att organisations-ID ej går att verifiera. Fyra enheter har exkluderats då två olika BVC:er som verkar inom samma VC inte särredovisas. Vidare har ytterligare två BVC:er med extremvärden, dvs. med mycket få listade barn och/eller avvikande värden, exkluderats; Utfallen är beräknade utifrån den viktade genomsnittliga kostnaden per barn mellan 0-1 år. Källa: Region Skåne 2015, analys Health Navigator 2015 Figur 18: Genomsnittliga total- respektive personalkostnader per listat barn (0-1 år) vid offentliga BVC:er utifrån CNI-vikt (över- respektive under 1,0) år 2014, Region Skåne Analysen visar samtidigt att det inte finns ett generellt samband mellan personalkostnader och CNI-vikt (se figur 19). Skillnader i genomsnittliga personalkostnader verkar snarare bero på att det finns en större andel BVC:er med relativt sett låga personalkostnader bland BVC:er med lågt CNI, vilket gör att den samlade gruppen har något lägre genomsnittlig kostnad per barn (0-1 år). Personalkostnad år 2014 per barn (0-1 år) 30 000 Högt CNI (>1) Lågt CNI (<1) 20 000 10 000 CNI 0 0 1 2 3 Not: I jämförelsen ingår endast data för offentligt drivna BVC:er. Sju BVC:er har exkluderats. En enhet har exkluderats p.g.a. att organisations-ID ej går att verifiera. Fyra enheter har exkluderats då två olika BVC:er som verkar inom samma VC inte särredovisas. Vidare har ytterligare två BVC:er med extremvärden, dvs. med mycket få listade barn och/eller avvikande värden, exkluderats. Källa: Region Skåne 2015, analys Health Navigator 2015 Figur 19: Personalkostnad per barn (0-1 år) vid offentliga BVC:er och CNI, år 2014, Region Skåne 26 Vid nedbrytning av personalkostnader per barn (0-1 år) utifrån arbetade timmar (läkare och sjuksköterskor) per år och BVC, kan vissa skillnader utifrån CNI-vikt ses. I genomsnitt görs fler timmar (cirka 39 stycken) vid enheter med lågt CNI till en lägre snittkostnad (omkring 290 kronor). Detta i jämförelse med BVC:er med högt CNI som gör cirka 37 timmar till en snittkostnad om omkring 311 kronor (se tabell 1). BVC med lågt CNI BVC med högt CNI Procentuell skillnad Genomsnittligt antal arbetade 39 st. 37 st. 5% timmar5 (läkare och sjuksköterskor) per barn 0-1 år 290 kr 311 kr 7% Genomsnittlig kostnad per timme Total genomsnittlig 11 189 kr 11 376 kr 2% personalkostnad per listat barn Tabell 1: Sammanställning över genomsnittligt antal arbetade timmar, genomsnittlig kostnad per arbetad timme och total genomsnittlig personalkostnad, uppdelad på offentliga BVC:er med CNI-vikt över och under 1,0, år 2014, Region Skåne Det kan finnas flera förklaringar till ovan redovisade skillnader. De förklaringsfaktorer som har kunnat beläggas inom ramen för denna rapport är att de genomsnittliga kostnaderna för övertid per barn (0-1 år) är 25 procent högre vid BVC:er med högt CNI, vilket sannolikt är en bidragande förklaring till varför personalkostnaderna varierar mellan grupperna. Likaså har BVC-enheter med högt CNI omkring 10 procent högre genomsnittliga kostnader för sjukskrivning per barn (0-1 år) vilket också påverkar de totala personalkostnaderna. En närmare analys av hur övriga kostnadsposter varierar mellan BVC:erna utifrån CNI-vikt visar på ytterligare skillnader. Det kan förväntas att enheter med högt CNI har relativt högre kostnader för verksamhet kopplad till exempelvis tillgänglighet och bemötande. Exempel på sådana kostnadsposter är kompetensutveckling, inköp av särskilda material och informationsinsatser. Analyserna visar att enheter med hög CNI-vikt generellt har högre genomsnittliga kostnader per barn (0-1 år) för material, kompetensutveckling samt information och PR, även om dessa kostnadsposter fortfarande är mycket små (se figur 20). Utfallet kan vara ett tecken på att BVC:er med högt CNI gör vissa ansträngningar för att anpassa vårdutbudet utifrån patientpopulationens behov. 5 Det genomsnittliga antalet timmar per år beräknas genom att extrapolera antalet arbetade timmar vid BVC per vecka för respektive yrkeskategori (52 arbetade veckor); notera att genomsnittligt antal arbetade timmar har avrundats till heltimmar. 27 +127% +20% +19% 61 28 73 51 Lågt CNI (<1) 61 Högt CNI (>1) 13 Kompetensutveckling Materialinköp Information/PR Not: I jämförelsen ingår endast data för offentligt drivna BVC:er. Sju BVC:er har exkluderats. En enhet har exkluderats p.g.a. att organisations-ID ej går att verifiera. Fyra enheter har exkluderats då två olika BVC:er som verkar inom samma VC inte särredovisas. Vidare har ytterligare två BVC:er med extremvärden, dvs. med mycket få listade barn och/eller avvikande värden, exkluderats; Utfallen är beräknade utifrån den viktade genomsnittliga kostnaden per barn mellan 0-1 år. Källa: Region Skåne 2015, analys Health Navigator 2015 Figur 20: Genomsnittliga kostnader per listat barn (0-1 år) för materialinköp, kompetensutveckling samt information/PR bland offentliga BVC-enheter utifrån CNI-vikt (över och under 1,0) år 2014, Region Skåne Större skillnader observeras vid en jämförelse av vinstmarginalen6 mellan BVC:erna utifrån CNI-vikt. För enheterna med en högre CNI-vikt var den genomsnittliga vinstmarginalen 17 procent, medan enheterna med låg CNI-vikt hade en genomsnittlig vinstmarginal på sex procent år 2014. För att undersöka CNI-ersättningens relativa betydelse för den genomsnittliga vinstmarginalen har vissa kompletterande analyser gjorts. I figur 21 syns ett teoretiskt utfall då CNI-ersättningen har exkluderats och ersättningen fullt ut i stället baseras på oviktad kapitering (ersättningen per antal listade barn). Analysen visar att vid exkludering av CNI-ersättning hade vinstmarginalen nästan fördubblats för BVC:er med lågt CNI. Samtidigt hade vinstmarginalen mer än halverats för BVC:er med högt CNI. Det kan noteras att BVC:er med högt CNI i genomsnitt fortfarande hade haft ett positivt resultat även om CNI-ersättningen hade bytts ut mot oviktad kapitering. -11 +6 17% CNI<1 CNI>1 11% 6% Genomsnittlig vinstmarginal inkl. CNI-ersättning 7% Genomsnittlig vinstmarginal exkl. CNI-ersättning Not: I jämförelsen ingår endast data för offentligt drivna BVC:er. Sju BVC:er har exkluderats. En enhet har exkluderats p.g.a. att organisations-ID ej går att verifiera. Fyra enheter har exkluderats då två olika BVC:er som verkar inom samma VC inte särredovisas. Vidare har ytterligare två BVC:er med extremvärden, dvs. med mycket få listade barn och/eller avvikande värden, exkluderats Källa: Region Skåne 2015, analys Health Navigator 2015 Figur 21: Genomsnittlig vinstmarginal (inklusive och exklusive CNI-ersättning) för offentliga BVC:er utifrån CNI-vikt, år 2014, Region Skåne 6 Vinstmarginal definieras som årets resultat dividerat med totala intäkter. 28 De ekonomiska konsekvenserna av CNI-ersättningen kan även beskrivas i termer av påverkan på nettoresultatet per listat barn. Med dagens modell uppgår det genomsnittliga nettoresultatet vid BVC:er med högt CNI till drygt 600 kronor per listat barn och år. För enheter med lågt CNI uppgår motsvarande utfall till 160 kronor per listat barn och år. Vid en övergång till 100 procent oviktad kapitering, hade nettoresultatet för BVC-enheter med högt CNI minskat med nästan 70 procent (givet oförändrad kostnadsbas). På samma gång hade nettoresultatet för BVC:er med låg CNI-vikt ökat med knappt 110 procent (se figur 22). -68% +108% 615 CNI<1 CNI>1 332 198 160 Genomsnittligt resultat per listat barn (kr) inkl. CNI-ersättning Genomsnittligt resultat per listat barn (kr) exkl. CNI-ersättning Not: I jämförelsen ingår endast data för offentligt drivna BVC:er. Sju BVC:er har exkluderats. En enhet har exkluderats p.g.a. att organisations-ID ej går att verifiera. Fyra enheter har exkluderats då två olika BVC:er som verkar inom samma VC inte särredovisas. Vidare har ytterligare två BVC:er med extremvärden, dvs. med mycket få listade barn och/eller avvikande värden, exkluderats; Utfallen är beräknade utifrån den viktade genomsnittliga kostnaden per listat barn (0-6 år). Listningsdata för december 2014 har använts. Källa: Region Skåne 2015, analys Health Navigator 2015 Figur 22: Genomsnittligt nettoresultat per listat barn (inklusive och exklusive CNI-ersättning) för offentliga BVC:er utifrån CNI-vikt, år 2014, Region Skåne Kostnadsanalyserna visar att CNI-ersättningen delvis avsätts till ändamål som är kopplade till patientpopulationens socioekonomiska faktorer. Detta givet skillnader i genomsnittliga kostnader per barn (0-1 år) för personal, material, kompetensutveckling samt information och PR. Samtidigt skiljer sig inte den relativa kostnadsfördelningen åt mellan BVC:erna baserat på CNI-vikt. Analyserna talar för att CNI-ersättningen verkar ha störst betydelse för BVC:ernas vinstmarginal respektive nettoresultat. Detta talar för att CNI-ersättningen inte används för avsedda ändamål fullt ut. Även när det kommer till måluppfyllelse för olika behandlings- och insatsmått ses skillnader mellan BVC-enheter med högst respektive lägst CNI. Samtidigt är tendensen för två av tre studerade mått (EPDS och hembesök) positiv för BVC:er med högst CNI i förhållande till enheter med lägst CNI. För det tredje måttet, måluppfyllelse avseende genomförda föräldragrupper, ses dock en kraftig försämring över tid för båda CNI-grupperna med störst försämring för BVC med högst CNI. Detta då måluppfyllelsen har minskat med över två tredjedelar (från 37 till 11 procent), se figur 23. 29 Måluppfyllelse EPDS, procent Måluppfyllelse hembesök, procent +3 -6 88 67 -26 +8 -3 86 Måluppfyllelse föräldragrupp, procent 70 83 94 93 70 71 -19 79 87 79 73 55 54 37 23 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 11 2014 BVC lägst CNI (MIN 10%) BVC högst CNI (MAX 10%) Not: Data har erhållits för augusti 2012 respektive juni 2014; Utfallen är beräknade utifrån viktade genomsnitt för barn mellan 0-1 år. Källa: Region Skåne 2015, Health Navigator analys Figur 23: Grad av måluppfyllelse för olika behandlings- och insatsmått utifrån CNI-vikt (högsta och lägsta decilen) år 2012-2014, Region Skåne För att undersöka verksamhetsformens eventuella påverkan på graden av måluppfyllelse har vissa översiktliga kompletterande analyser för familjecentraler gjorts. På en övergripande nivå visar analyserna att måluppfyllelsegraden för familjecentralerna i genomsnitt inte skiljer sig från övriga BVC. Inte heller ses tydliga skillnader vid analys av familjecentraler med mycket hög CNI-vikt (inom den högsta decilen). Utfallet indikerar inte entydigt att familjecentraler som verksamhetsform har någon positiv effekt med avseende på behandlings- och insatsmått inom barnhälsovården. Samtidigt skulle det vara önskvärt att validera utfallsmönstret med fler relevanta indikatorer och över en längre tidsperiod. I korthet finns ett fortsatt behov av att närmare kartlägga familjecentralernas eventuella fördelar med avseende på en målgruppsanpassad behandling inom barnhälsovården. Exempel på anpassning av vård, behandling och bemötande vid BVC med högt CNI BVC-enheten beskriver att man strävar efter att anpassa och skräddarsy vården utifrån varje enskild familjs behov. Läkaren berättar att personalen anstränger sig för att förstå andra kulturer och hur dessa på olika sätt kan påverka synen på hälsa. Eftersom besöken generellt sett, till exempel på grund av språkliga barriärer, tar längre tid förlängs besöken vid behov. I många fall är tolk närvarande under mötet med familjen, och BVC-sköterskan beskriver att man är noggrann med att välja tolkar utifrån patientens enskilda önskemål och preferenser. 30 3.2.3 Det finns indikationer på att uppföljning och återkoppling har förbättrats i takt med en ökad CNI-ersättning Det saknas tillgång till tillförlitliga kvantitativa uppgifter om återbesöksfrekvensen bland BVC-enheter, men i fallstudierna framkommer att det finns vissa skillnader i uppföljningsrutiner av riskgruppspatienter bland de olika enheterna. Oavsett CNI-vikt för BVC beskrivs att kontinuitet är särskilt viktigt för de listade barnen som kännetecknas av lägre socioekonomi. Flera företrädare från BVC:er med högt CNI beskriver att relativt stora ansträngningar görs för att kartlägga familjernas (det vill säga både föräldrarnas och barnens) bakgrund som kan ha betydelse för hälsostatus. Exempelvis görs fler uppföljande besök för att undersöka vilken allmän kännedom föräldrarna har om vilka faktorer som är kopplade till barns hälsa. Det beskrivs också att det i regel krävs en mer fördjupad uppföljning för riskgrupperna för att till exempel fastställa vilka vaccinationer som barnen har fått tidigare. En BVC-sköterska som är verksam vid en familjecentral med högt CNI beskriver att det finns en medvetenhet om vikten av att följa upp barn som har särskilda hälsorisker, men att det krävs anpassning från enhetens sida för att säkerställa att återbesök sker. Det uppges att patientgruppen i allmänhet har svårt att boka tid, vilket beskrivs hänga samman med kulturella och språkliga barriärer. Man beskriver att man på grund av detta är mer flexibel vid till exempel tidsbokning för att säkerställa att barnen som har behov följs upp. I intervjuerna beskrivs det tydligt att familjecentraler som verksamhetsform har bättre förutsättningar för en mer målgruppsanpassad uppföljning och återkoppling. Intervjuade företrädare uppger att nära samverkan mellan olika verksamheter öppnar upp för att patienten med särskilda hälsorisker ska kunna följas upp löpande över tid även utanför vården. Exempel på rutiner för uppföljning och återkoppling vid BVC med högt CNI Vid en familjecentral beskrivs att det finns ett stort intresse för att förebygga ohälsa genom bredare insatser. Som ett led i detta bokar man in särskilda uppföljande vårdbesök vid BVC som är inriktade på vad familjen kan göra för att förebygga olika typer av hälsorisker. Vid samma BVC beskrivs att man tillämpar en flexibel ansats för att på ett bra sätt kunna följa upp riskpatienter och därmed säkra kontinuiteten. Man har till exempel ingen formell bortre gräns för hur många gånger man kallar patienten och familjen till besök, medan man på andra BVC-enheter väljer att endast kalla patienten ett mer begränsat antal gånger. 3.3 CNI-nivån uppfattas påverka behovet av flexibilitet i vårdmötet 3.3.1 Medvetenheten om behovet av anpassning är stor oavsett CNI-nivå I genomförda fallstudier framkommer att det överlag finns en stor medvetenhet om vikten av att målgruppsanpassa vården utifrån varje enskild individ. Man beskriver en strävan om att vara lyhörd inför barnens behov och att dessa måste vara styrande för att vården ska bli så ändamålsenlig och tillfredsställande som möjligt. De patientgrupper med särskilda behov av anpassning som lyfts fram av BVC-enheter med högt CNI är i allmänhet kopplade till patientgruppens socioekonomiska faktorer. Vid enheter med lägre CNI beskrivs i stället andra 31 egenskaper hos barnen och familjerna som påverkar behovet av anpassning av det enskilda vårdmötet. Som exempel lyfter företrädare för dessa BVC:er exempelvis fram att många mer välbeställda föräldrar präglas av en press att prestera, vilket kan orsaka negativ stress som måste hanteras i patientmötet. Andra exempel på ansträngningar för att anpassa vården utifrån patientpopulationen vid BVC-enheter med lågt CNI, är att man i vissa fall arbetar för att erhålla HBTQ-certifiering. Jag upplever att vi försöker se till patienten och föräldrarnas behov Vi skräddarsyr vården efter varje familj, det fungerar inte att köra på som vanligt - BVC-sköterska, BVC lågt CNI - BVC-sköterska, BVC högt CNI Vi har en hög andel av överambitiösa personer som anstränger sig för att det ska ”se bra ut” Vi försöker ständigt möta familjernas behov, oavsett vad det är - Verksamhetschef, BVC lågt CNI - Läkare, BVC högt CNI Det är även tydligt utifrån genomförda intervjuer, att vårdpersonalen på alla BVC-enheter har en klar bild av den listade patientgruppens karaktär. Exempelvis förklarar flera företrädare från BVC-enheter med lågt CNI att de få familjer med utländsk bakgrund som är knutna till centralen bor i Sverige på grund av arbetskraftsinvandring och inte av asylskäl. På samma sätt beskriver personalen vid BVC-enheter med hög CNI-vikt att många familjer som listas på enheten är asylsökande. Man beskriver också att familjerna i regel präglas av en rad egenskaper som förknippas med en lägre socioekonomisk status, exempelvis arbetslöshet och låg utbildningsnivå. Vid BVC:er med högre CNI-vikt ges uttryck för att man, till följd av patientpopulationens sammansättning, besitter en relativt god så kallad kulturell kompetens. Detta i termer av att man överlag beskriver ett öppet förhållningssätt när det kommer till kulturella faktorer kopplade till hälsa (bakgrundskunskap om till exempel kost, vaccination med mera) gentemot familjerna man möter. Våra patienter är generellt inte asylsökande. Vi har några få, men det mesta är arbetskraftsinvandring Många av våra patienter är utlandsfödda, arbetslösa och med låg socioekonomi – de som avviker är undantag - BVC-sköterska, BVC lågt CNI - BVC-sköterska, BVC högt CNI Trots att det finns en stor medvetenhet kring behovet av anpassning, verkar det till stor del saknas konkreta arbetsverktyg i det dagliga arbetet vad gäller dessa aspekter. Många respondenter hänvisar samtidigt till nationella dokument såsom rikshandboken och Socialstyrelsens vägledning. Dessa dokument har emellertid inte samma konkretionsgrad som exempelvis en checklista. 32 3.3.2 Betydelsen av flexibilitet beskrivs tydligt bland enheter med högt CNI Många av de intervjuade företrädarna för BVC beskriver vikten av att på olika sätt vara flexibel i det enskilda vårdmötet. Samtidigt blir det tydligt av de exempel som respondenterna lyfter fram att en flexibel ansats i hög utsträckning tillämpas vid enheter med högt CNI. Intervjuade företrädare beskriver konkreta exempel på hur man anpassar såväl metodik som förhållningssätt i mötet med familjer med en lägre socioekonomisk status. Exempelvis lyfter en intervjuad läkare fram att man i vissa fall, på grund av utmaningar i kommunikationen med föräldrarna, lämnat undersökningsrummet och kontrollerat motorik genom att låta barnet fritt röra sig i andra delar av lokalen. Man beskriver också att man använder tolk vid en majoritet av alla besök. Två av fyra studerade BVC-enheter med högt CNI har dessutom fast anställda tolkar, till skillnad från övriga enheter som kallar in tolk vid behov. Några av BVC:erna med högt CNI beskriver också generellt mer flexibla mottagnings- och telefontider. Vissa menar att familjerna kan söka sig till enheten utan att boka tid och utan att det formellt sett är dropin-tid. I detta sammanhang beskrivs att man generellt försöker bistå familjerna i så hög grad som möjligt. Framför allt är det tidsåtgången som vi ständigt måste anpassa. Om det är första gången man träffas och föräldrarna är svenskfödda så vet man att det finns en viss grundkunskap. Den kunskapen saknar våra patienter och det tar längre tid - Verksamhetschef, BVC högt CNI Jag vill gärna följa upp barnen jag träffar, men många har svårt att boka tid och då får man anpassa sig – ibland träffar jag de barnen mellan andra besök - BVC-sköterska, BVC högt CNI Det har hänt att det har varit svårt för föräldrarna att beskriva hur barnen klarar motoriken och samspel. Då har vi lämnat det traditionella mottagningsrummet så att man ska kunna se barnet röra sig och göra en bedömning utifrån det. Det gäller att vara flexibel med våra patienter - Verksamhetschef, BVC högt CNI Sammanfattningsvis är den generella bilden att ett mer flexibelt förhållningssätt i regel tillämpas i det enskilda mötet med barn och familjer vid BVC-enheter med högt CNI. 3.3.3 Enheter med högt CNI uppfattas ta ett bredare ansvar för patientgruppen även utanför hälsooch sjukvårdens ansvarsområden I genomförda fallstudier framkommer att personal vid BVC-enheter med högt CNI tar ett brett ansvar för att säkerställa att familjernas behov tillfredsställs. Det är tydligt att man vid dessa enheter ofta tar ett ansvar som sträcker sig utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområden. Exempelvis beskrivs att man tar sig tid för att förmedla relevant (men mer allmän) samhällsinformation till barnets föräldrar. Det kan exempelvis röra information om det svenska skolsystemet eller om Arbetsförmedlingens rutiner. En intervjuad läkare berättar som exempel om en nyanländ ensam mamma utan materiella tillgångar som kom till enheten och fick hjälp med att vända sig till Migrationsverket. Flera intervjuade företrädare från BVCenheter med högt CNI betonar explicit att man bistår familjerna i ärenden och med saker som formellt inte faller inom vårdens direkta ansvarsområde. 33 Här gör man saker som inte andra BVC:er gör och som egentligen inte är vårdens ansvar Informationsbiten är viktig här och vi har ett betydligt större informationsflöde till patienterna […] ofta rör det sig om samhällsinformation Vi fick hjälpa en ensam kvinna med ett nyfött barn som precis kommit till Sverige att gå till Migrationsverket - BVC-läkare, BVC högt CNI - BVC-läkare, BVC högt CNI - BVC-läkare, BVC högt CNI 3.3.4 Det finns en bred verksamheterna acceptans för CNI-ersättningen bland Genom intervjuerna blir det tydligt att verksamhetsföreträdare från de olika enheterna, överlag är medvetna om och anser att det är rimligt att vårdgivarnas ersättning påverkas av patienternas socioekonomiska förutsättningar. Många påtalar att familjernas socioekonomiska faktorer påverkar behovet av ett anpassat vårdutbud och därmed också arbetsbelastningen. Det finns med andra ord generellt sett en bred acceptans för CNI-ersättningen som verktyg för att kompensera för patientgruppernas olika behov. Samtidigt är det svårt för flera intervjuade företrädare att härleda specifikt hur CNI-ersättningen används i den löpande verksamheten. Situationen för familjerna är oerhört komplex och besöken tar längre tid. Generellt kopplat till CNI så behövs den resursen Det behövs extra resurser för sådana patienter (med lägre socioekonomi) eftersom de kräver mer - Verksamhetschef, BVC högt CNI - Enhetschef, BVC lågt CNI 34 Kapitel 4 Sammanfattande reflektioner 4.1 CNI-ersättningen har haft vissa positiva effekter men steget är långt till en mer jämlik hälsa Genomförda analyser visar inte på en fullständigt entydig bild vad gäller CNI-ersättningens genomslag, det vill säga påverkan på vårdutbud och förutsättningar för en mer jämlik hälsa i Region Skåne. Vissa positiva tendenser ses – framför allt när det kommer till nyetableringsmönster. Samtidigt talar inte analyserna för att CNI-ersättningen fått fullt genomslag när det kommer till hälsorelaterade riskfaktorer, besöksfrekvens, riskidentifierande åtgärder, personalresurser eller måluppfyllelse för olika kvalitetsmått. De olika behoven som råder vid BVC:erna kan emellertid sägas bekräfta att extra medel, till exempel i form av CNIersättning, rätt använt behövs för att kompensera för BVC:ernas olika förutsättningar – förutsättningar kopplade till patientpopulationens socioekonomiska faktorer. Detta inte minst i ljuset av införandet av ett nytt nationellt basprogram under 2016 som innebär ökad betoning på hälsofrämjande möten, delaktighet och teamarbete. Kompletterande analyser av familjecentraler baserat på CNI-vikt, visar överlag inte att denna verksamhetsform har någon märkbar positiv påverkan på utfallen. Givet att det finns ett allmänt behov av ökad kunskap om familjecentralernas effekter på barnet och familjen, bör mer djuplodande analyser göras på nationell nivå. Genomförda fallstudier har tydliggjort att BVC-enheterna, på basis av CNI, har olika förutsättningar kopplat till familjernas socioekonomiska faktorer. Dessa förutsättningar bör balanseras. Samtidigt saknas klarhet kring hur medlen de facto används och det finns tecken på att CNI-ersättningen inte fullt ut går till specifika insatser som är direkt kopplade till att säkerställa att barnen får den vård de behöver. En möjlig förklaring till utfallet är att det finns ett behov av regionala riktlinjer och tydliga målsättningar för hur CNI-ersättningen ska användas i praktiken och vad Region Skåne förväntar sig ska åstadkommas för de extra resurserna. Regionen gör inte heller någon separat löpande uppföljning för att följa upp den utbetalda CNI-ersättningen. Det finns utifrån den samlade bilden förbättringspotential kring att upprätta strukturer och system för att säkerställa att CNI-ersättningen ger önskat genomslag i praktiken. 4.2 Förslag på åtgärder för att öka CNI-ersättningens genomslag I dagsläget saknas tydliga riktlinjer och målformuleringar för hur CNI-ersättningen ska användas respektive vad som ska uppnås. Detta bidrar sannolikt till att hämma ersättningens önskade genomslag. Tydlighet och transparens är avgörande för fungerande uppföljning och erfarenhetsåterföring som kan bidra till att säkra att medlen används till rätt saker och på rätt sätt. Den samlade bilden från genomförda analyser är att det finns behov av att upprätta 35 formella mekanismer och system för att tydligare kunna följa CNI-ersättningen – från utbetalning till användning och uppnådda resultat. Ett antal åtgärder, som syftar till att bidra till att skapa bättre förutsättningar för en mer fullständig uppföljning, har identifierats: Förbättra förutsättningarna för kunskapsspridning till BVC om evidensbaserade arbetssätt för att nå jämlik hälsa och om CNI-ersättningens betydelse för ett mer jämlikt vårdutbud genom ett samlat uppdrag till Kunskapscentrum Kunskapscentrum för barnhälsovård i regionen är en värdefull informationskälla när det kommer till vården i allmänhet, men också vad gäller betydelsen av familjernas socioekonomiska förutsättningar. Det saknas däremot till stor del formaliserade lokala riktlinjer och rutiner kring hur vården, utifrån ett kunskapsperspektiv, ska arbeta för att kompensera för socioekonomiska faktorer som påverkar vård och hälsoutfall. I detta avseende finns det potential för Kunskapscentrum att fylla en viktig roll när det kommer till att ta fram riktlinjer för detta samt för att sprida kunskap och information till vårdgivarna. Ansatsen ligger väl i linje med Kunskapscentrums övergripande uppdrag om att verka för en god och jämlik hälsa för alla barn i Region Skåne. Kunskapscentrum kan med fördel ges i specifikt uppdrag att utveckla sådana formella lokala riktlinjer och till exempel etablera nätverk för att förmedla och sprida relevant kunskap. Sannolikt är konkreta arbetsverktyg, till exempel checklistor och guider för riskidentifiering, anpassning av vård samt uppföljning, en central del i ett sådant arbete. Tydliggör målsättningarna bakom CNI-ersättningen i regionala styrdokument, till exempel i ackrediteringsvillkoren Genom att tydliggöra vilka mål som prioriteras från regionens sida när det kommer till CNI-ersättningens användning och uppnådda utfall, skapas bättre förutsättningar för att den extra ersättningen används enligt förväntningarna och därigenom påverkar vårdutbudet i en riktning som möjliggör mer jämlik hälsa bland befolkningen. Förtydliga krav på enhetlig rapportering av CNI-ersättningens användning och utfall och skapa förutsättningar för en mer ändamålsenlig uppföljning Ytterligare en viktig förutsättning som bör finnas på plats är tydliga krav på återrapportering från BVC-enheterna. Återrapporteringen bör följa en förutbestämd gemensam struktur och omfatta dels en beskrivning av hur medlen används, dels redovisning av relevanta resultatmått som har en tydlig koppling till målsättningarna med att tillämpa CNI-viktad ersättning. Återrapporteringsstrukturen kan ligga till grund för en mer enhetlig och strategisk regional uppföljning av CNI-ersättningens utfall och användning. I dagsläget ställs det krav på BVC-enheterna att som en del av den nationella och regionala uppföljningen av barnhälsovården, förmedla statistik till Kunskapscentrum Barnhälsovård Region Skåne. Flera av de uppgifter som samlas in och rapporteras är även relevanta för att följa upp CNI-ersättningens effekter och kan med fördel ingå i återrapporteringen. För att ytterligare stärka möjligheterna till en mer ändamålsenlig uppföljning kan det övervägas att tydliggöra måttens koppling till barnens socioekonomiska faktorer, samt komplettera insamlingen med uppgifter som 36 rör övrig vårdkonsumtion (som rapporteras centralt till regionen). Uppföljningen bör utgå ifrån det kunskapsstöd som ges samt utifrån de regionala målsättningarna om CNI-ersättningens användning och utfall. 37 Litteraturförteckning Antai, Diddy (2011), Skillnader i hälsa och Folkhälsovetenskapens utveckling, Karolinska Institutet hälsans bestämningsfaktorer Brage Noorlind, Helle; Byrsjö, Johan; Eriksson, Elin (2003), Hälsa och livsstil i områden med olika socioekonomiska förutsättningar Folhälsovetenskapligt Centrum Linköping Brekke, KR; Holmås, TH; Monstad, K; Straume. OR (2015) Socioeconomic status and physicians´ treatment decisions Department of Economics, Norwegian School of Economics, Discussion Paper June 2015. Burström, Bo; Burström Kristina; Lindberg, Lene; Marttila, Anneli (2015) Utökat barnhälsovårdsprogram för förstagångsföräldrar – Samverkan mellan Rinkeby BVC och föräldrarådgivare inom Rinkeby-Kista socialtjänst, Utvärderingsrapport 2015 Karolinska Institutet. Institutionen för folkhälsovetenskap; Stockholms läns landsting, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin; Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning Dahrouge, S; Hogg, W; Ward, N; Tuna, M; Devlin RA; Kristjansson, E; Tugwell, P; Pottie, K(2013) Delivery of primary health care to persons who are socio-economically disadvantaged: does the organizational delivery model matter? BMC Health Services Research; 13: 517. Föreningen för Familjecentralers främjande: http://familjecentraler.se/ Glenngård, Anna (2015), produktivitet, SNS Förlag Primärvården efter vårdvalsreformen valfrihet kvalitet IFAU (2011), Hur påverkar socioekonomisk status och ålder arbetsmarknadseffekterna av olika hälsoproblem? Rapport 2011:11 Konkurrensverket (2010), Uppföljning av vårdval i primärvården Landstingens vårdvalssystem och erfarenheter, Delrapport 2, Konkurrensverkets rapportserie 2010:2 Kunskapscentrum Barnhälsovård (2015), Barnhälsovårdsbladet Skåne nr 2 2015 Skånevård Sund, Region Skåne 38 Lindgren, Peter (2014), Ersättning i sjukvården – Modeller, effekter, rekommendationer SNS förlag Marmot, Michael (2005), Social determinants of health inequalities The Lancet Vol 365 March 19, 2005 Ramböll (2014), Familjecentrum kartläggning och utvärdering Regionstyrelsen Region Skåne (2011), Fastställande av ersättningsmodeller för verksamheter inom hälsoval Skåne 2012 dnr: 1100933 Region Skåne (2014), Ackreditering och Avtal för Barnavårdscentral i Hälsoval Skåne gällande år 2015 Region Skåne, Uppdrag Kunskapscentrum barnhälsovård http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/barnhalsovard/#20936 Rhodin, Inga-Lill; Theander, Eva (2014), CNI-ersättning ett medel för arbetet mot jämlik hälsa i Region Skåne? Region Skåne Rikshandboken barnhälsovård (2015), Barnhälsovårdens nationella http://www.rikshandboken-bhv.se/Dokument/BHV_nationella_150218%20(2).pdf program SCB (2009), Care Need Index – ett socioekonomiskt behovsindex, Befolkning & välfärd SCB (2009), Inför vårdval 2010, Care Need Index CNI – ett socioekonomiskt behovsindex, nr 4 09 Socialdepartementet (2002), Regeringens proposition 2002/03:35Mål för folkhälsan Socialstyrelsen (2004), Om primärvårdens domän och strategi, Slutrapport för Socialstyrelsens projekt: Primärvårdens roll för hälso- och sjukvårdens systemeffektivitet Socialstyrelsen (2008), Familjecentraler Kartläggning och kunskapsöversikt Socialstyrelsen (2014), Vägledning för barnhälsovården Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKL (2014), Öppna jämförelser 2014 Folkhälsa Statens folkhälsoinsitut (2011), Målområde 6 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010 Vårdanalys (2013), Vem har vårdvalen gynnat? En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande i primärvården, Rapport 2013:1 39 Vårdanalys (2014) Vem vill veta vad för att välja – Om vilken information olika grupper av personer vill ha för att välja vårdcentral Rapport 2014:1 Vårdanalys (2014), En mer jämlik vård är möjlig, Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande Rapport 2014:7 Wallby, Thomas (2012), Lika för alla? Social position och etnicitet som determinanter för amning, föräldrars rökvanor och kontakter med BVC Uppsala universitet 40
© Copyright 2024