Månadsredovisning för etableringsersättning
Arbetssökande
1. Personuppgifter
Förnamn
Efternamn
År (ÅÅÅÅ)
Månad (MM)
Personnummer/samordningsnummer
Om du har ändrat adress, skriv din nya adress här
Fylls i av Arbetsförmedlingen
Inkom datum
Telefonnummer med riktnummer
Handläggare signatur
2. Uppgifter om din frånvaro från aktiviteter (Markera antal timmar per dag)
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a) Sjukdom
b) Vård av barn
c) Beviljad ledighet
d) Frånvaro pga arbete/m
socialförsäkringsförmån
e) Övrig frånvaro
f) Föräldraledig
3. Sjukförsäkran
Om du har markerat sjukdom ovan, beskriv kortfattat på vilket sätt sjukdomen har hindrat dig från att delta i de planerade aktiviteterna
4. Dina eventuella andra ersättningar eller förmåner
Har du under denna månad fått någon/några av dessa ersättningar från Försäkringskassan
Sjuk- eller aktivitetsersättning
Sjukpenning
Föräldrapenning
Graviditetspenning
Tillfällig föräldrapenning
Har du under denna månad fått sjuklön
Rehabiliteringspenning
Arbetsskadelivränta
Närståendepenning
Smittbärarpenning
Ja
Underskrift
Af 00095 1.0
Jag försäkrar att samtliga uppgifter som jag själv har lämnat är riktiga och fullständiga.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter och att utelämna något.
Datum
Namnförtydligande
Underskrift