Ansökan om ersättning för deltagande i extern kurs/konferens Uppgifter om den som söker       Namn: ___________________________________________________________ Personnummer: ____________________________________________________ E-post:____________________________________________________________ Telefonnummer/mobil: ______________________________________________ Arbetsplats och förvaltning: ___________________________________________ Befattning: ________________________________________________________ Uppgifter om extern kursen/konferensen     Namnet på kurs/konferens: ___________________________________________ Var den äger rum: __________________________________________________ När den är: ________________________________________________________ Totalkostnad: ______________________________________________________ Motivering till att få pengarna _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Datum för ansökan och underskrift sökanden   Datum: _________ Underskrift: ______________________________________________________ Verksamhetschefens underskrift     Namn: ___________________________________________________________ Datum: __________________________________________________________ Telefonnummer/mobil: ______________________________________________ Godkännande av motfinansiering:______________________________________ Beslut med motivering    Datum: __________________________________________________________ Godkänd Inte godkänd på grund av: Underskrift av Anna Nilsdotter: _____________________________________________________ Ansökan skickas till Lena Edemell, Utbildningsenheten /FoUU, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Torggatan 1, plan 3, 431 35 Mölndal