1. No category

Mellansvenskt läkemedelsforum 1 feb. 2017
HFrEF och HFpEF
-hjärtsvikt i förändring,
nya namn, nya mediciner
Ulrika Löfström
Capio S:t Görans sjukhus
Stockholm
HFmrEF
Agenda 1,5 timmar hjärtsvikt
Översiktligt diagnostik och behandling (kronisk hjärtsvikt)
• Gammalt men aktuellt!
• Nytt och bättre?
• Vad kommer imorgon?
(UL)
Hur arbetar vi bäst tillsammans?
• Olika förutsättningar men samma mål, exempel från
verklighetens hjärtsviktsmottagning
(SÖ)
Fall och paneldiskussion
• Hur gör vi guidelines till klinisk vardag?
(MG, SÖ)
Kronisk hjärtsvikt
• 73-årig kvinna med känd hjärtsvikt sedan 2005
• Idiopatisk dilaterad cardiomyopati, normal angiografi
• Ejektionsfraktion 25%
• Sinusrytm, vänster grenblock
• Funktionsklass II enligt New York Heart Association
• Medicinering
– Metoprolol 25 mg x1
– Losartan 25 mg x1
– Furix 40 mg 1 vb
• Adekvat medicinering?
• Nej, men det hänvisas till lågt blodtryck
Program 4D är ett
samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt
• Vårdas akut nu 8 år senare (2013) - försämrad hjärtsvikt
• Nytt ultraljud visar
– Försämrad ejektionsfraktion 10-15%
– Ökad dilatation av vänster kammare
– Uttalad mitralisinsufficiens
• Hjärtfrekvens och puls i vila 70-80
• EKG – sinusrytm, vänster skänkelblock, QRS 156 ms
• Blodtryck i vila 105/70-110/70
• Vikt 53 kg
• Krea 108 umol/L, NT-proBNP 14900 ng/L
–Vad kan vi göra? Forts. följer
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hjärtsvikt, epidemiologi och prognos
• Prevalens 3% i befolkningen
• 10-20% av äldre
• Vanligaste anledningen till inläggning på sjukhus
• Dödligaste av våra folksjukdomar; 25% mortalitet vid 1 år
(mer än cancer)
Diagnostik
Definition, diagnostiska verktyg
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hjärtsvikt definition
Oförmåga hos hjärtat att uppfylla kroppens
metabola krav
(otillräcklig CO*, forward failure),
eller
Tillräcklig hjärtminutvolym (CO) tack vare
neurohormonella
kompensationsmekanismer
(ex. ökade fyllnadstryck, backward failure)
ESC 2014:
First modification to
neurohormonal
hypothesis:
*CO (cardiac output)= SV (stroke volume) x HR (heart rate)
Braunwald, modifed by Borlaug and Redfield, modified by Lund, Löfström
Definition enl ESC www.escardio.com
• Typiska symtom för hjärtsvikt (andfåddhet i vila el vid
arbete, utmattning/trötthet, ankelsvullnad)
– OCH
• Typiska tecken på hjärtsvikt (ex takykardi, takypné,
lungrassel, halsvenstas, perifera ödem, hepatomegali)
– OCH
• Objektiva fynd på strukturell el funktionell abnormalitet hos
hjärtat i vila (patologiskt EKO ev tillsammans m ökat
NTproBNP)
Stanna upp och omvärdera (kritiskt)
Tänk på diagnosen innan den är satt!
(naturligt m nedsatt kondition? Minst 10% >80 åå)
Vad har hänt sedan förra gången? (ekg med nytt LBBB/FF?)
Tänk på diagnosen när den är satt, rätt? (svullna ben = hjärtsvikt?)
Vilken etiologi? (finns mer att behandla?)
Vilken funktionsnivå? (NYHA-klass, avgör behandling, medger
kvalitetsuppföljning och forskning)
Vem gör vad? (primärvård, sjukhus, hjärtsviktsmott, geriatrik…)
Upptäck hjärtsvikt GENAST!
Andfåddhet
Bensvullnad
Trötthet
NT-proBNP
> 125 ng/l
EKG
Diagnos
Ekokardiografi
Nedsatt systolisk eller
diastolisk
vänsterkammarfunktion
Vid misstänkt hjärtsvikt efter patologiskt EKG och/eller
NT-proBNP >125 ng/l ska ekokardiografi utföras för diagnos. Nydebuterade
hjärtsviktspatienter bör remitteras till en hjärtsviktsmottagning inom SLL
Program 4D är ett
samarbete mellan
För att ställa diagnosen Hjärtsvikt
EKG
NT-proBNP (> 125 ng/L)
Program 4D är ett
samarbete mellan
Ekokardiografi
Hjärtsvikt – två typer av hjärtfunktionsstörning
NT-proBNP >125 ng/L
Svikt med nedsatt EF – HFrEF
• Symtom på hjärtsvikt
• Kliniska tecken på hjärtsvikt
• Nedsatt EF = EF <45%
Svikt med bevarad EF – HFpEF
•
•
•
•
Symtom på hjärtsvikt
Kliniska tecken på hjärtsvikt
Bevarad EF = EF≥45% och normalstor VK
Diastolisk dysfunktion
•
•
•
•
E/E´>8 räcker om NT-proBNP >125 ng/l
E/E´>13
E´ <9 cm/s
TI >2.8 m/s
• Strukturell påverkan vänsterhjärtat
• Vänster förmaksvolym >40 ml/kvm kroppsyta
• LVMI >116 g/kvm för män >95 g/kvm för kvinnor
Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt
hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck
EF = ejektionsfraktion
VK = vänster kammare
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hjärtsvikt – två typer av hjärtfunktionsstörning
NT-proBNP >125 ng/L
Svikt med nedsatt EF – HFrEF
Normalt hjärta
Svikt med bevarad EF – HFpEF
Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt
hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck
EF = ejektionsfraktion
VK = vänster kammare
Program 4D är ett
samarbete mellan
NYHA-funktionsklasser
Subjektiv funktionsklassificering enligt New York
Heart Association (NYHA)
Behandling och case
Program 4D är ett
samarbete mellan
Byt till ARNi
Följ QRS
Följ hjärtfrekvensen
Glöm inte komorbiditet: intravenöst järn
Glöm inte HTx och LVAD
Järnbrist och hjärtsvikt
• Vanligt (40-50% )
• Sämre prognos oavsett Hb/anemi (glöm ej F-Hb etc)
• Behandling med i.v. järn ger förbättrad livskvalitet, funktionsförmåga och minskade sjukhusinläggningar pga hjärtsvikt1-2.
• Ingen påvisad mortalitetspåverkan.
• Evidens saknas för p.o. järnbeh.
SoS: Järnbrist med eller utan anemi vid kronisk hjärtsvikt , NYHA II–III, EF <45%.
Järnbrist i detta sammanhang definieras som ferritin-värde lägre än 100 ng/ml eller
100–300 ng/ml om transferrinmättnad är under 20 procent.
1.
2.
FAIR-HF Trail. Anker SD, et al N Engl J Med 2009;361:2436-2448.
CONFIRM-HF Trial. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-668.
Program 4D är ett
samarbete mellan
ARNi (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhiberare)
-ny klass av läkemedel
21
2017-02-09
PARADIGM-HF: summary of baseline characteristics
Characteristic*
Age, years
Women, n (%)
Ischemic cardiomyopathy, n (%)
LV ejection fraction, %
NYHA functional class, n (%)
II
III
SBP, mmHg
Heart rate, beats/min
NT-proBNP, pg/mL (IQR)
BNP, pg/mL (IQR)
History of diabetes, n (%)
Treatments at randomization, n (%)
Diuretics
Digitalis
β-blockers
Mineralocorticoid antagonists
ICD
CRT
Entresto®
Enalapril
(n=4,187)
63.8 ± 11.5
879 (21.0)
2,506 (59.9)
29.6 ± 6.1
(n=4,212)
63.8 ± 11.3
953 (22.6)
2,530 (60.1)
29.4 ± 6.3
2,998 (71.6)
969 (23.1)
122 ± 15
72 ± 12
1,631 (885–3,154)
255 (155–474)
1,451 (34.7)
2,921 (69.3)
1,049 (24.9)
121 ± 15
73 ± 12
1,594 (886–3,305)
251 (153–465)
1,456 (34.6)
3,363 (80.3)
1,223 (29.2)
3,899 (93.1)
2,271 (54.2)
623 (14.9)
292 (7.0)
3,375 (80.1)
1,316 (31.2)
3,912 (92.9)
2,400 (57.0)
620 (14.7)
282 (6.7)
* Mean ± standard deviation, unless stated
ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BNP: B-type natriuretic peptide; CRT: cardiac resynchronization therapy; ICD:
implantable cardioverter defibrillator; IQR: interquartile range; LV: left ventricular; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA: New York Heart Association;
PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure; SBP: systolic blood pressure
McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004
Primary endpoint: death from CV causes or first hospitalization for HF
Entresto®
Enalapril
1.0
Hazard ratio = 0.80
(95% CI: 0.73–0.87)
p<0.001
Cumulative probability
0.6
0.4
0.2
0
0
180
360
540
720
900
1,080
1,260
Days since randomization
No. at risk
Entresto®
4,187
3,922
3,663
3,018
2,257
1,544
896
249
Enalapril
4,212
3,883
3,579
2,922
2,123
1,488
853
236
CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure
McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004.
Components of primary endpoint: death from CV causes
Entresto®
Enalapril
1.0
Hazard ratio = 0.80
(95% CI: 0.71–0.89)
p<0.001
Cumulative probability
0.6
0.4
0.2
0
0
180
360
540
720
900
1,080
1,260
Days since randomization
No. at risk
Entresto®
4,187
4,056
3,891
3,282
2,478
1,716
1,005
280
Enalapril
4,212
4,051
3,860
3,231
2,410
1,726
994
279
CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure
McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004.
Components of primary endpoint: first hospitalization for HF
Entresto®
Enalapril
1.0
Hazard ratio = 0.79
(95% CI: 0.71–0.89)
p<0.001
Cumulative probability
0.6
0.4
0.2
0
0
180
360
No. at risk
540
720
900
1,080
1,260
Days since randomization
Entresto®
4,187
3,922
3,663
3,018
2,257
1,544
896
249
Enalapril
4,212
3,883
3,579
2,922
2,123
1,488
853
236
CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure
McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004.
ARNi: Sacubitril/valsartan (Entresto)
Titreras på
samma sätt
som ACEi/ARB
(krea, K, BT)
NT-rådet rekommenderar landstingen att använda Entresto i enlighet
med det landstingsgemensamma införandeprotokollet samt följa upp i
registret Rikssvikt.
Patienter aktuella för behandling med Entresto bör ha NYHA-klass II-IV och
LVEF≤35% samt:
• maximalt tolererad dos av ACE-hämmare/ARB
• individuellt anpassad dos betablockerare
• MRA har provats eller övervägts.
• CRT (sviktpacemaker) om indikation
OBS utdrag! se www.janusinfo.se för fullständighet
NT-rådet Entresto forts.
Övertygande effekter hos:
• Ung population (jämförelsevis)
• Lindrig-måttlig hjärtsvikt med nedsatt syst VK-funktion
införa i tidigt skede?
MEN;
• Neprilysin involverat i reglering av beta-amyloiod-peptid, risk för
Alzheimerdemens och maculadegeneration?
• Ej visat i studier men kort uppföljningstid jmf m tid sjukdomsutveckling
» Entresto rek. i första hand till patienter så allvarligt
hjärtsviktssjuka att ev. biverkningsrisker spelar
underordnad roll i sammanvägd bedömning av
behandlingens nytta
» Start av behandling med Entresto genomförs
lämpligtvis vid hjärtsviktsmottagning, av förskrivare
inom kardiologi eller internmedicin.
Behandlingstrappa vid svikt och reducerad EF (HFrEF)
Palliativ vård, ASIH
Remiss för avancerad behandling,
hjärtpump, transplantation
3-6 månader
4
Remiss för bedömning vid EF ≤ 35% om fall för - ARNI, om
sinusrytm - sinusnodhämmare och/eller om järnbrist - iv järn
3
Remiss för bedömning om defibrillator (ICD) vid EF ≤ 35% och/eller
sviktpacemaker (CRT) vid EF ≤ 35% och vänstergrenblock
2
Tillägg av aldosteronantagonist
1
Tillägg av betablockerare (vid hjärtinfarkt från NYHA I)
ACE-hämmare (Angiotensinreceptorantagonist vid intolerans)
Diuretika efter behov
NYHA I
NYHA II
NYHA III
Titrering mot måldoser och utvärdering i varje steg
Program 4D är ett
samarbete mellan
NYHA IV
HFmrEF
HFmrEF o HFpEF, vanligt/viktigt?
HFmrEF
0%
Definite HFrEF
(LVEF <40%)
Uncertain
(40% ≤LVEF
<50%)
50%
14%
20%
40%
60%
Proportion of patients
HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure
with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction
Steinberg et al. Circulation 2012;126:65–75
Definite HFpEF
(LVEF ≥50%)
36%
80%
100%
HFpEF and HFrEF are associated with similarly high levels of
mortality
• Survival rate among patients with a discharge diagnosis of HF in the USA was slightly higher among patients with
HFpEF than those with HFrEF between 1987–20011
–
respective mortality rates were 29% and 32% at 1 year and 65% and 68% at 5 years
1.0
HFrEF (LVEF <50%)
HFpEF (LVEF ≥50%)
Survival
0.8
0.6
0.4
0.2
p=0.03
0
0
5
1
2
Year
3
4
• HFpEF is associated with significant morbidity and mortality, despite having a slightly higher survival rate compared
with HFrEF2,3
HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF:
heart failure with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction;
USA: United States of America
1. Owan et al. N Engl J Med 2006;355:251–9; 2. Blanche et al. Swiss Med Wkly 2010;140:66–72;
3. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J 2012;33:1750–7
”HFpEF single
largest unmet need
in cardiovascular
medicine.”
Developing Therapies for Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction: Current
State and Future Directions Butler JACC
HF (2014)
Möjliga behandlingsmål HFpEF
Senni EHJ 2014
Vad är studerat vid HFpEF? (några exempel)
• ACEi, ARBs, MRA, betablockerare och statiner
–Neutrala resultat vid HFpEF jmf HFrEF
• PEP-CHF (perindopril)
• CHARM-preserved (candesartan)
• I-PRESERVE (irbesartan)
• OPTIMIZE-HF registry
• GISSI-HF (rosuvastatin)
• TOPCAT (spironolakton)
Hur studerat, varför neutrala resultat?
• Otillräcklig förståelse för patofysiologin
dålig matchning med behandlingsmekanismer?
• Inadekvata diagnostiska kriterier
heterogena patientgrupper?
• Suboptimal studiedesign?
Patienter utan HF, eller i för tidigt/sent skede, inkluderade?
New stategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies
for heart failure phenotypes
Senni et. Al. European Heart Journal (2014) 35, 2797-2811
Hur hantera hjärtsvikt med bevarad eller lätt
sänkt EF?
• Ingen evidensbaserad behandling finns än!
• Behandla riskfaktorer och symtom
(ischemi, HT, FF, DM, övervätskning, amyloidos?)
• Forskning behövs, bidra genom att registrera i Rikssvikt;
RRCT (Registry-Randomized Clinical Trial) befintliga läkemedel,
ex Spironolakton i SPIRRIT
• RCT (Randomized Clinical Trial) nya läkemedel,
ex Entresto i PARAGON
Kronisk hjärtsvikt
• 73-årig kvinna med känd hjärtsvikt sedan 8 år tillbaka
(2005)
• Idiopatisk dilaterad cardiomyopati, normal angiografi
• Ejektionsfraktion 25%
• Sinusrytm, vänster grenblock
• Funktionsklass II enligt New York Heart Association
• Medicinering
– Metoprolol 25 mg x1
– Losartan 25 mg x1
– Furix 40 mg 1 vb
• Adekvat medicinering?
• Nej, men det hänvisas till lågt blodtryck
Program 4D är ett
samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt
• Vårdas akut nu 8 år senare (2013) - försämrad hjärtsvikt
• Nytt ultraljud visar
– Försämrad ejektionsfraktion 10-15%
– Ökad dilatation av vänster kammare
– Uttalad mitralisinsufficiens
• Hjärtfrekvens och puls i vila 70-80
• EKG – sinusrytm, vänster skänkelblock, QRS 156 ms
• Blodtryck i vila 105/70-110/70
• Vikt 53 kg
• Krea 108 umol/L, NT-proBNP 14900 ng/L
Program 4D är ett
samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt
Vilken behandling skulle Du ge?
Finns ngt mer att göra? Går det m t p krea o BT?
ASIH?
I verkligheten genomfördes:
•
•
•
•
Upptitrering Losartan 150 mg x1
Upptitrering Metoprolol 100 mg x1
Remiss och op CRT-D (sviktpacemaker + defibrillator)
Spironolaktone 25 mg x1 (MRA) insätts därefter
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hur gick det för patienten?
• NT-proBNP gick ned med 85%
• EF gick upp från 15% till 45%
• Pat går nu obehindrat i trappa där hon tidigare stannat 5 gånger
• (Glöm inte järn)
Hjärtsviktsbehandling är kraftfull!
Låt inte patienten vänta 8 år på rätt behandling!
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hjärtsvikt
Rätt behandling i rätt dos
minskar sjukhusvård och dödlighet
Behandling*
%↓ sjukhusvård
% ↓ dödlighet
ACE-hämmare
26
5-15
Betablockerare
28-36
4-7
Aldosteronblockad
35-42
3-11
Sviktpacemaker
25-52
9-17
* Källa: European Society of Cardiology 2012. Relativ riskreduktion (RRR) för sjukhusvård, absolut riskreduktion (ARR) för dödlighet.
7 av 10 patienter som går på hjärtsviktsmottagning har bra
behandling (2 av 10 i övrig öppenvård)
Program 4D är ett
samarbete mellan
Basbehandling ökar i SLL
SoS
mål
Program 4D är ett
samarbete mellan
Sjukhusvård för hjärtsvikt minskar i SLL
sedan hjärtsviktsprojekt startat
Positiv trend
Antal patienter – både kronisk och ny hjärtsvikt
Antal patienter - kronisk hjärtsvikt
Program 4D är ett
samarbete mellan
Lika bra vård för hjärtsvikt som för hjärtinfarkt!
•Missa inte diagnosen, tänk GENAST
•Ändra tänket ”inte behandlingsbart”
•Läkemedelsinsättning tar tid, resurser
behövs
•Sjukvården tar inte ställning till
sviktpacemaker (CRT/ICD)
•Palliativ/avancerad vård erbjuds för
sällan för de svårt sjuka
Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom,
behandlingseffekten är bevisad,
speciellt vid tidig upptäckt!
Program 4D är ett
samarbete mellan
Tack!
Nu tid för hjärtsviktsmottagning,
fall och diskussion
Ulrika Löfström
Hjärtkliniken
Capio St Görans sjukhus
Stockholm
Tfn 08-5870 3642
[email protected]