1. No category

4D Hjärtsvikt
Uppföljning av hjärtsvikt i öppen och sluten
vård
Program 4D är ett
samarbete mellan
Fyra diagnoser ingår i Program 4D
Informatiken – ett femte projekt och en möjliggörare
Artriter
Bröstcancer
Diabetes
typ 2
Hjärtsvikt
• Diagnoserna utgångspunkt
• Informatiken utvecklar stöd
• Generaliserbara lösningar
• Nära samarbete Stockholms
Medicinska Biobank
INFORMATIK
Program 4D är ett
samarbete mellan
Syfte och mål med Program 4D
Syfte
Skapa bättre förutsättningar för
vård och forskning som gör att vi
snabbt kan omsätta ny kunskap till
individanpassad prevention, tidig
diagnostik och behandling.
Mål
Skapa generaliserbara modeller
som passar flertalet diagnoser.
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom,
behandlingseffekten är bevisad,
speciellt vid tidig upptäckt!
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom!
40 000
7 000
Allvarligt
patienter med
hjärtsvikt inom SLL
nydebuterade inom
SLL varje år
50%
1 500
är döda efter 5 år,
utan bra behandling
prognosen är sämre
än för många
cancersjukdomar
går på sviktmottagning
för bättre behandling
(20 – 25 %)
Många fler skulle kunna överleva och leva väl - dit vill vi!
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hög kostnad för hjärtsvikt
- utan bra vårdprocess
Total kostnad för SLL
SEK miljoner
Förlossning
Antal patienter
368
Genomsnittligt
antal vtf per
patient
1,0
23.261
Totalt 2983.917miljoner för 1,4
1,6
4.624
hjärtsviktsvård
1,2
1.297
57.349
Hjärtinsufficens
298
41.484
179.742
280
Akut hjärtinfarkt
264
245
3.867
(bara 1:a
diagnos)
5.275
1,4
1,0
Anginösa bröstsmärtor
203
3.377
1,3
Septikemi
202
2.596
1,2
Pneumoni
SEK
64.523
310
3.812
Genomsnittlig
× kostnad per vtf
1,5
Cerebral infarkt
Underburna barn
×
19.214
447
Fraktur på lårben
Kejsarsnittförlossning
=
188
Källa: Rapport SLL 2008; Health Navigator
3.942
1,2
Program 4D är ett
samarbete mellan
49.828
46.346
46.448
64.447
40.361
Rätt behandling i rätt dos
minskar sjukhusvård och dödlighet
Behandling*
% sjukhusvård
%  dödlighet
ACE-hämmare
26
5-15
Betablockerare
28-36
4-7
Aldosteronblockad
35-42
3-11
Sviktpacemaker
25-52
9-17
*Källa: European Society of Cardiology 2012
7 av 10 patienter som går på hjärtsviktsmottagning har bra
behandling (2 av 10 i övrig öppenvård)
Program 4D är ett
samarbete mellan
Behandlingsriktlinjer på viss.nu har tidigare sagt:
”Patienter med hjärtsviktsdiagnos ska i största möjliga
utsträckning handläggas av
primärvården.”
”Viktigt att vara
uppmärksam på att
hjärtsvikt snarare är ett
symtom än en sjukdom...”
VISS = Vård i Samverkan i Stockholm – vårdprogram
för primärvård, öppenvård och slutenvård
Program 4D är ett
samarbete mellan
Så var finns patienterna i Stockholm?
13%
Primary
care
17%
Hospitalization
27%
15-25 läkarbesök16%per patient på ett år
- beroende på svårighetsgrad
12%
Mejhert M,
4%Eur J Heart Fail 2001;3:97-103
Secondary care
17%
Zarrinkoub R, Eur J Heart Fail 2013
Program 4D är ett
samarbete mellan
Sanningen är:
– En minoritet går endast i primärvården (ca 1 av 6)
– En majoritet av patienterna är underbehandlade.
– Det gäller att passa på om vi ska göra skillnad!
Därför vill vi att patienter med hjärtsviktsdiagnos ska
handläggas och behandlas i samverkan mellan primärvården
och de specialistanknutna hjärtsviktsmottagningarna
Program 4D är ett
samarbete mellan
Upptäck hjärtsvikt GENAST!
Undersökning
Positivt
(andfåddhet, trötthet,
bensvullnad)
Klinik
svikt misstänkt
NT-proBNP
EKG
Diagnos
Ekokardiografi
Program 4D är ett
samarbete mellan
Nedsatt systolisk
eller diastolisk VKfunktion
Diagnos
Program 4D är ett
samarbete mellan
För att ställa diagnosen Hjärtsvikt
EKG
Ekokardiografi
Program 4D är ett
samarbete mellan
NT-proBNP
NT-proBNP >125 ng/L i öppenvård, >300 ng/L i slutenvård
Hjärtsvikt – två typer av hjärtfunktionsstörning
Svikt med nedsatt EF – HFrEF
• Symtom på hjärtsvikt
• Kliniska tecken på hjärtsvikt
• Nedsatt EF = EF <45%
Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt
hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck
EF = ejektionsfraktion
VK = vänster kammare
Program 4D är ett
samarbete mellan
NT-proBNP >125 ng/L i öppenvård, >300 ng/L i slutenvård
Hjärtsvikt – två typer av hjärtfunktionsstörning
Svikt med bevarad EF – HFpEF
• Symtom på hjärtsvikt
• Kliniska tecken på hjärtsvikt
• Bevarad EF = EF≥45% och normalstor VK
• Tecken på strukturell förändring:
–
–
–
–
Diastolisk dysfunktion:
E/E´>8 och förhöjt NT-proBNP
E/E´>15 om ej NT-proBNP
Vänster förmaksvolym >40 ml/kvm kroppsyta
• Vänsterkammarhypertrofi
– >116 g/kvm för män <95 g/kvm för kvinnor
Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt
hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck
EF = ejektionsfraktion
VK = vänster kammare
Program 4D är ett
samarbete mellan
Nya riktlinjer och huvudbudskap på viss.nu
• Patienter med hjärtsviktsdiagnos ska handläggas och
behandlas i samverkan mellan primärvård och de
specialistanknutna hjärtsviktsmottagningarna.
• Hjärtsvikt är allvarligt och sjukdomsmodifierande
behandling gör stor skillnad och ska insättas tidigt
och drivas mot måldoser enligt riktlinjer
• Upptäck hjärtsvikt GENAST – Genomför EKG,
Natriuretisk peptid vid Andfåddhet, Svullnad och
Trötthet
Program 4D är ett
samarbete mellan
Program 4D är ett
samarbete mellan
Program 4D är ett
samarbete mellan
Specialistanknutna hjärtsviktsmottagningar inom SLL
• Danderyds sjukhus
•
– Svärdvägen 11, plan 4 trapphus 1, Danderyd
Telefon: 08-123 564 60
Telefontid: Mån-tor 08.00-14.00,
fre 08.00-11.00
Karolinska Universitetssjukhuset
Solna
•
• Capio S:t Görans sjukhus
– Medicinkliniken, Hus 30, hiss C, plan 1
Sankt Göransplan 1, Stockholm
Telefon: 08-5870 3500
• Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
•
Thoraxhuset N200, Stockholm
Telefon: 08-517 756 88, alternativt
08-517 768 87
Telefontid: Mån-tor 08:00-16:00,
fre 08:00-14:00
Södersjukhuset
•
Sjukhusbacken 10, Huvudentré, våning 3
Telefon: 08-616 30 21
Telefontid: Mån-tis 07.00-16.00,
ons-fre 07.00-14.00
– Thorax kärlmottagningen C1 88, Stockholm
Telefon: 08-585 867 53
Telefontid: 09.00-15.00
Program 4D är ett
samarbete mellan
Vad ska vi göra mer för att behandla svikt bra?
• Alla läkare som diagnostiserar
hjärtsvikt måste ta ansvar för:
– Att patienten får bra behandling, med
fördel via remiss till sviktmottagning.
– Att patienten får en väldefinierad
uppföljning och vårdplan
• Chansen för patienten att
överleva, må bra och undvika
sjukhusvård ökar betydligt genom
dessa insatser.
Program 4D är ett
samarbete mellan
Vem gör vad?
Misstanke,
GENAST
Primärvård, akutvård,
specialistvård
2
Diagnos
Hjärtsviktsmottagning
läkare
3
Behandling
Hjärtsviktsmottagning
sjuksköterska
4
Vårdplan
Hjärtsviktsmottagning
läkare
5
Uppföljning
Primärvård ↔
Specialist i ÖV o SV
1
Program 4D är ett
samarbete mellan
Behandling och case
Program 4D är ett
samarbete mellan
Behandlingstrappa vid svikt och
reducerad EF (HFrEF)
Palliativ vård, ASIH
Remiss för avancerad behandling,
hjärtpump, transplantation
3-6 månader
3
Remiss för bedömning om sviktpacemaker (CRT) och/eller
defibrillator (ICD) vid EF <35% och QRS >120 ms
2
Tillägg av aldosteronantagonist
1
Tillägg av betablockerare (vid hjärtinfarkt från NYHA I)
ACE-hämmare (Angiotensinreceptorantagonist vid intolerans)
Diuretika efter behov
NYHA I
NYHA II
NYHA III
Titrering mot måldoser och utvärdering i varje steg
Program 4D är ett
samarbete mellan
NYHA IV
Behandlingstrappan för svikt
med bevarad EF (HFpEF) – 4D FOU
Titrering mot måldoser och utvärdering i varje steg
Beprövad erfarenhet
men evidens saknas
Palliativ vård
RAAS blockad (ACE-hämmare/ARB/MRA)
Adekvat behandling av förmaksflimmer/ farmakologiskt/Hisablation
Behandla grundorsaker som hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom
Vid övervikt, livsstilsråd
Diuretika (ofta symtomlindrande)
NYHA I
NYHA II
NYHA III
Program 4D är ett
samarbete mellan
NYHA IV
Kronisk hjärtsvikt
• 73-årig kvinna med känd hjärtsvikt sedan 2005
• Idiopatisk dilaterad cardiomyopati, normal angiografi
• Ejektionsfraktion 25%
• Sinusrytm, vänster grenblock
• Funktionsklass II enligt New York Heart Association
• Medicinering
– Metoprolol 25 mg x1
– Losartan 25 mg x1
– Furix 40 mg 1 vb
• Adekvat medicinering?
• Nej, men det hänvisas till lågt blodtryck
Program 4D är ett
samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt
• Vårdas akut 2013 - försämrad hjärtsvikt
• Nytt ultraljud visar
– Försämrad ejektionsfraktion 10-15%
– Ökad dilatation av vänster kammare
– Uttalad mitralisinsufficiens
• Hjärtfrekvens och puls i vila 70-80
• EKG – sinusrytm, vänster skänkelblock, QRS 156 ms
• Blodtryck i vila 105/70-110/70
• Vikt 53 kg
• Krea 108 umol/L, NT-proBNP 14900 ng/L
Program 4D är ett
samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt
Vilken behandling skulle Du ge?
Diskutera
I verkligheten genomfördes:
•
•
•
•
Upptitrering Losartan 150 mg x1
Upptitrering Metoprolol 100 mg x1
Remiss och op CRT-D (sviktpacemaker + defibrillator)
Spironolaktone 25 mg x1 (MRA) insätts därefter
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hur gick det för patienten?
• Pat går nu obehindrat i trappa där hon stannat 5 gånger
• NT-proBNP gick ned med 85%
• EF gick upp 30% - från 15% till 45%
Hjärtsviktsbehandling är kraftfull!
Låt inte patienten vänta 8 år på rätt behandling!
Program 4D är ett
samarbete mellan
Sviktkontroller - var och hur?
• Patienten ska kontrolleras 1-2 ggr per år
• CRT-D ska kontrolleras 1-2 ggr per år i specialistvård
• Många patienter kan gå i primärvård
• Samverkan primärvård och specialistvård viktigt
Program 4D är ett
samarbete mellan
Avslut och vårdplan - sviktmottagning
• Ekokardiografi och EKG – 6 månader efter insatt
behandling – ska pat ha ICD och/eller CRT?
• Hjärtsviktsläkaren gör avslut efter 6-12 månader,
utremitterar flertal till ÖV/PV
• Vissa grupper kvar på specialistmottagning
• Vårdplan skrivs för uppföljning och återremittering
Program 4D är ett
samarbete mellan
Inte bara piller!
• Sviktmottagning - räddar liv
• Fysisk träning hos fysioterapeut – en viktig del av
behandlingen
– SoS nya riktlinjer 2015: ↑Öka andel som tränar från 3%-20%
• Depression vanligt vid svikt – upptäck och behandla
Program 4D är ett
samarbete mellan
Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom,
behandlingseffekten är bevisad,
speciellt vid tidig upptäckt!
Program 4D är ett
samarbete mellan
Forskningsstudien 4D
PREFERS
APPENDIX
Program 4D är ett
samarbete mellan
Preserved and Reduced Ejection Fraction
Epidemiological Regional Study in Stockholm
- PREFERS Stockholm
Huvudprövare: Hans Persson & Cecilia Linde
Projektkoordinator: Camilla Hage
Program 4D är ett
samarbete mellan
PREFERS-studien:
Patienter med nydebuterad hjärtsvikt
Vi söker biomarkörer + behandling för HFpEF
• Remodelleringsförlopp okänt vid HFpEF
– Går HFpEF över i HFrEF?
• Hur ser övergång från hypertoni till
hjärtsvikt ut?
– När blir det HFpEF alternativt HFrEF?
HFpEF - Hypertrof kardiomyopati
• Sambandsundersökningar med kliniskt
förlopp
– Ultraljud
– Magnetkamera
– EKG
HFrEF - Dilaterad kardiomyopati
Program 4D är ett
samarbete mellan
PREFERS-studien:
patienter med
nydebuterad
hjärtsvikt
Program 4D är ett
samarbete mellan
Fyra olika patientgrupper i 4D PREFERS studien +
djurstudie
N=30
Godkänd etikprövning
- Pågår
Etikprövning
- 2015
CABG (bypassop)
Hypertoni
HFrEF och HFpEF
Kontrollgrupp
Godkänd etikprövning
- Pågår
Mikrobioptom framtagen
N=7
Godkänd etikprövning
- Pågår
Program 4D är ett
samarbete mellan
Stegvis igångsättning av forskningsprojektets
delprogram (PREFERS Work Packages)
WP1 CABG
WP2 Extr
WP3 Imaging
WP4 – Omics, Data Integration
WP5 Proteomics
WP6 PREFERS
WP7 Hypertension
2013
2014
2015
2016
2017
Program 4D är ett
samarbete mellan
2018