1. No category

Boris Klanger
verksamhetschef
LäkarGruppen, Västerås
Traditionell uppdelning av ansvar för diabetes:
 Insulinbehandlad – med klin
 Kost- och tablettbehandlad – primärvård
Dagens uppdelning av ansvar för diabetes:
 Typ 1-diabetes – med klin
 Typ 2-diabetes – primärvård
Typ 2-diabetes innefattar numera ofta insulinbehandling, i tidigare skede
än tidigare. Primärvården måste lära sig hantera insulin.
Det kan vi kanske lära oss – men…
Vilken är den aktiva
substansen i Trulicity?
Svar: Dulaglutid
Vad heter kombinationen
saxagliptin/metformin?
Svar: Komboglyze
Vad heter kombinationen
kanagliflozinin/metformin?
Svar: Invokamet
Preparat
Produktnamn (substansnamn)
Metformin
Glucophage, Metformin (metformin)
SU
Amaryl, Glimepirid (glimepirid)
Mindiab (glipizid)
Danoil, Glibenklamid, (glibenklamid)
Glinid
Novonorm, Repaglinid (repaglinid)
Glitazon
Actos, Competact (pioglitazon)
Glukosidashämmare
Glucobay (akarbos)
DPP-4-hämmare
Trajenta, Jentadueto (linagliptin)
Januvia, Janumet (sitagliptin)
Galvus, Eucreas (vildagliptin)
Onglyza, Komboglyze (saxagliptin)
GLP-1-receptoragonister
Trulicity (dulaglutid)
Byetta, Bydureon (exenatid)
Victoza (liraglutid)
Lyxumia (lixisenatid)
SGLT-2-hämmare
Jardiance, Synjardy (empagliflozin)
Forxiga, Xigduo (dapagliflozin)
Invokana, Invokamet (kanagliflozin)
Preparat
Produktnamn
Direktverkande
insulinanaloger
Humalog®, Apidra®, NovoRapid®
Kortverkande humaninsulin
Humulin® Regular, Actrapid®,
Insuman® Rapid
NPH-insulin
Humulin® NPH, Insuman® Basal,
Insulatard®
Långverkande insulinanaloger Lantus®, Levemir®, Tresiba®,
(inkl komb)
Abasaglar®, Toujeo®, Xultophy®
Soliqua®
Mixinsuliner 25/75, 30/70
Humalog® Mix25™, NovoMix® 30
Mixinsulin 50/50
Humalog® Mix50™
Basläkemedel Västmanland 2015
diabetespreparat, perorala
metformin
glimepirid
glipizid (ny)
Metformin*
Glimepirid*
Mindiab
diabetespreparat, insuliner
medellångverkande
insulin NPH
Insuman Basal
insulin NPH
Humulin NPH
insulin NPH (ny)
Insulatard
snabbverkande
insulin glulisin
Apidra
insulin aspart
Humalog
insulin lispro
NovoRapid
blandinsuliner
insulin lispro/protamin
Humalog Mix
insulin aspart/protamin
NovoMix
SEDBT00501d
 Rökning
 Sockerläge
 Blodtryck
 Blodfetter
Intensiv
behandling
Antal hjärt-kärlhändelser
40
35
Konventionell
behandling
30
25
20
15
10
5
0
Hjärtkärl-död
Stroke
Hjärtinfarkt
Ref: Gaede el al N Engl J Med 2008; 358: 580–91.
CABG
PCI
Revaskularisation
Amputation
Incidence av CV händelser(%)
No diabetes, no prior MI
No diabetes, prior MI
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
MI
P<0.001 for all subjects for prior MI vs. no prior MI, and for diabetes vs. no diabetes
Haffner et al. N Engl J Med 1998;339:229–34.
Stroke
Diabetes, no prior MI
Diabetes, prior MI
CV Death
160
Incidens av komplikationer per 1 000
person/år)
120
Typ 2 DM
n=5102 (1977-1997)
80
40
0
0
42
52
63
83
73
94
Genomsnittligt HbA1c (mmol/mol)
Adapted from UKPDS Group Lancet 1998; 352: 837-853
Relativ risk för CHD (log scale)
3.7
2.9
2.2
1.7
1.3
1.0
1,1
1,8
Grundy et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:e149-‐e161.
2,6
3,4
LDL
4,1
4,9
10
8-X
Ökad relativ
CV risk
8
6
4-X
4
2-X
2
1-X
0
115/75
135/85
155/95
SBP/DBP mmHg
Population of 1 million adults with no previous vascular disease recorded at baseline in 61 prospective observational studies of blood pressure and mortality
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13.
175/105
• Cellernas förmåga att reagera på insulin är nedsatt
• Sockerupptaget påverkas därmed negativt
• Det ger initialt höga insulinhalter i blodet
• Kraftig koppling till hjärt-kärlsjukdom
Bukfetma
Män
> 94 cm
> 102 cm
Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
Kraftigt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
Kvinnor
> 80 cm
> 88 cm
Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
Kraftigt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
International Diabetes Federation, (www.IDF.org) 2005
Adapted from Rabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;506–516.
Diagnostisering av
typ 2-diabetes
ß-cellsfunktion (%)
100%
80
60
40
20
Normal
glukostolerans
0 0
-12
-10
Nedsatt
glukostolerans
-8
-6
Typ 2diabetes
-4
-2
0
2
År sedan diagnosen av typ 2-diabetes
Holman, Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (S1) ref. UKPDS 16 1995
4
6
år
Retinopati1
Erektil dysfunktion1
21%
20%
Nefropati2 18%
Neuropati1
12%
Totalt hjärtkärlsjukdom 40%!
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11.
2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309–317.
Diabetes
Nedsatt glukostolerans (IGT)
Förhöjt fasteglukos (IFG)
• Diabetes Prevention Program var en studie
omfattande 3 284 överviktiga personer med
• förhöjda fasteplasmaglukosvärden och förhöjda
plasmaglukosvärden efter belastning, men inte så
höga värden att de kunde få diagnosen diabetes.
• Patienterna följdes och kontrollerades för utveckling
av typ 2-diabetes.
• Patienterna randomiserades till placebo, metformin
eller livsstilsförändringar och följdes under i
genomsnitt 2,8 år.
• Hur gick det??
Kost och motion**
58%
Metformin (850 mg x 2)
31%
* Patienterna hade IGT och var överviktiga
** Målvärde: 52 mmol/mol, viktminskning och
150 minuters motion per vecka
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346: 393–403.
Mål för HbA1c – Socialstyrelsen 2010
Riktvärden för HbA1c-mål är <52 mmol/mol
Följande faktorer kan innebära att målnivån för HbA1c bör höjas:
• frekventa svåra hypoglykemier
• svår mikro- eller makrovaskulära komplikationer
• annan svårare sjukdom
• begränsad återstående livslängd
Följande faktorer kan innebära att en lägre målnivå för HbA1c bör
eftersträvas:
• nydiagnostiserad diabetes
• debut i lägre ålder
• låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom
Ref: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården 2010
… och olika behandlingar!
Vad göra vid övervikt/fetma?
Läkemedel med låg risk för viktuppgång bör väljas…
- metformin!
- insulin?
- SU?
• DPP-4-hämmare
• GLP-1-analoger
• SGLT2-hämmare
Dessa läkemedel bör utvärderas med avseende på
viktnedgång och HbA1c-sänkning för att kunna motiveras
Vad göra vid nedsatt njurfunktion?
- alternativ till Metformin
DPP-4-hämmare
Linagliptin – Trajenta, kan användas utan
dosjustering
Sitagliptin – Januvia, kan användas med
dosjustering
Insulin
Samtliga sorter kan användas
Använd enkla regimer och i första hand NPHinsulin
Lägre elimination – lägre doser, risk för hypoglykemi
Repaglinid
Dosjustering vid eGFR < 30 ml/min - överväg
utsättning. Risk för hypoglykemi.
Mest sjuka äldre
Hög ålder, med kort förväntad överlevnad
(< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar
HbA1c-mål 60-70 mmol/mol (motsv medelplasmaglukos på
ca 11 mmol/l
Symptomfrihet viktigare än att förebygga komplikationer
OBS! Vid typ 1-diabetes bör man fortsätta med insulin i
flerdosregim
Vid hypoglykemier
Yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva personer, personer med rädsla
för hypoglykemi, äldre med demens samt personer med nedsatt njurfunktion.
Läkemedel med låg risk för hypoglykemi:
• Metformin
• DPP-4-hämmare
• GLP-1-analoger
• SGLT2-hämmare
• Glitazon
OBS. Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för
hypoglykemi
“Bör välja NPH-insulin, kombinationsinsulin eller
måltidsinsulin med eller utan NPH-insulin som
förstahandsval (prioritet 3)”
“Bör välja Lantus/Levemir om behandling med NPHinsulin ger upprepade hypoglykemier (prioritet 3)”
“Kan välja Tresiba om behandling med NPH-insulin ger
upprepade hypoglykemier (prioritet 8)”
Socialstyrelsen nationella riktlinjer för diabetesvården 2015.
Vad kostar det?
Metformin
Glimepirid
Repaglinid
Glucobay
Pioglitazon
Januvia/Trajenta
Invokana
Jardiance
Forxiga
Lyxumia
Trulicity
Victoza
Xultophy
Apidra/Humalog
NovoRapid
Insuman Basal
Humulin NPH/Insulatard
NovoMix
Toujeo
Abasaglar
Lantus
Tresiba
1,70
0,62-1,72
1,80-3,60
6,65
3,10-6,20
11,95
14-18
14,40-16,40
16,40
22,20
42,00
33,00-50,00
33,80-67,50
8,45
8,80
6,90
6,90
9,40
11,60
12,70
14,50
17,65
2g
1 -4 mg
6-12 mg
300 mg
15-45 mg
100 resp 5 mg
100-300 mg
10-25 mg
10 mg
20 mg + nålar
1,5 mg/v
1,2-1,8 mg + nålar
25-50 dossteg + nålar
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
40 E + nålar och testremsor
Sammanfattning – när metformin inte räcker till, välj…
- något annat!
I första hand insulin i nästan vilken regim som helst!
• NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin, med eller utan NPHinsulin.
Byt till långverkande insulinanalog vid hypoglykemier.
Byt till ultralångverkande vid nattliga hypoglykemier
Eller, beroende på ålder, kön, pris, vikt, hypoglykemirädsla, välj tablett
eller GLP-1
•
SU – billigast…
•
DPP-4
•
Repaglinid
•
Glitazon
•
Glucobay
•
SGLT-2
•
GLP-1
- det kan inte bli fel…
Marie
– född 1952
Marie
– född 1952
Bakgrund
Kvinna 65 år, pensionerad lärare, hjälper nu till med barnbarnen.
Typ 2-diabetes sedan 5 år. Aldrig rökt. Hypotyreos.
Orolig för hypoglykemier, känner stort ansvar för barnbarnen.
Försöker promenera, men jobbigt pga vikten.
Marie
– född 1952
Status
Blodtryck 135/80 mmHg
BMI 34
Längd 163 cm
Vikt 90 kg
Cor/pulm u a
Marie
– född 1952
Aktuell behandling
T Levaxin 50 mikrog
1+0+0
T Metformin 500 mg
2+0+2
T Enalapril comp 20/12,5 mg
1+0+0
T Atorvastatin 40 mg
1+0+0
Marie
– född 1952
Aktuellt problem
Otillfredsställande blodsockerkontroll och kontinuerlig
viktökning.
HbA1c 67 mmol/mol
FPG 6,3–8,1 mmol/L
PPG 11,9–15,3 mmol/L
Mikroalbuminuri
TSH 0,8
Mentometerfråga 2
 Tablett- och insulinbehandling är idag alltmer komplex
 Riktlinjerna blir allt tuffare…
 Fler och fler nya läkemedel gör det roligare men samtidigt
svårare att behandla både socker, blodfetter, blodtryck,
rökning och övervikt
 Den svåraste utmaningen ligger i att få patienterna
att ändra livsstil
 Rökning - relativt framgångsrikt
 Kost och motion - mycket svårt, i alla fall på sikt, men
viktigast!
 Bra behandling är kostnadseffektiv för samhället,
men kanske inte för vårdcentralen…
Tack!
Boris Klanger
LäkarGruppen