PODPISANI/A:
IME IN PRIIMEK ‡ PRIIMEK OB ROJSTVU
ROJEN/A:
EM©O:
DATUM ROJSTVA
ENOTNA MATI»NA ©TEVILKA OB»ANA
DAV»NA ©TEVILKA:
NASLOV STALNEGA PREBIVALI©»A:
NASELJE, ULICA, ©TEVILKA
OB»INA
PO©TA S PO©TNO ©TEVILKO
vlagam,
ZAHTEVO ZA PRIZNANJE PRAVICE DO DODATKA K POKOJNINI
Uveljavljam pravico do dodatka k ________________________________________________________ pokojnini, ki mi jo
NAVEDITE VRSTO
je priznal nosilec obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja v
____________________________________________________________________________________________________
NAVEDITE REPUBLIKO NEKDANJE SFRJ OZIROMA DRÆAVO, NASTALO NA OZEMLJU NEKDANJE SFRJ
Pravico do dodatka k druæinski pokojnini uveljavljam:
1. za sebe
2. za otroke:
_______________________________________________
ROJEN/A: ________________________________________
IME IN PRIIMEK ‡ PRIIMEK OB ROJSTVU
DATUM ROJSTVA
EM©O: _______________________________________
DAV»NA ©TEVILKA: _____________________________
ENOTNA MATI»NA ©TEVILKA OB»ANA
NASLOV STALNEGA PREBIVALI©»A: ______________________________________________________________
NASELJE, ULICA, ©TEVILKA
_______________________________________________
___________________________________________________
PO©TA S PO©TNO ©TEVILKO
OB»INA
V πolskem letu __________________________________ se πola/m na ________________________________________
NAVEDITE NAZIV IN KRAJ ©OLE
_______________________________________________
ROJEN/A: ________________________________________
IME IN PRIIMEK ‡ PRIIMEK OB ROJSTVU
DATUM ROJSTVA
EM©O: _______________________________________
DAV»NA ©TEVILKA: _____________________________
ENOTNA MATI»NA ©TEVILKA OB»ANA
NASLOV STALNEGA PREBIVALI©»A: ______________________________________________________________
NASELJE, ULICA, ©TEVILKA
_______________________________________________
___________________________________________________
PO©TA S PO©TNO ©TEVILKO
OB»INA
V πolskem letu __________________________________ se πola/m na ________________________________________
NAVEDITE NAZIV IN KRAJ ©OLE
Obr. ZPIZ
214-03/1
Zahteva za priznanje pravice do dodatka k pokojnini
3. za starπe:
_______________________________________________
ROJEN/A: ________________________________________
IME IN PRIIMEK ‡ PRIIMEK OB ROJSTVU
DATUM ROJSTVA
EM©O: _______________________________________
DAV»NA ©TEVILKA: ____________________________
ENOTNA MATI»NA ©TEVILKA OB»ANA
NASLOV STALNEGA PREBIVALI©»A: ______________________________________________________________
NASELJE, ULICA, ©TEVILKA
_______________________________________________
___________________________________________________
PO©TA S PO©TNO ©TEVILKO
OB»INA
_______________________________________________
ROJEN/A: ________________________________________
IME IN PRIIMEK ‡ PRIIMEK OB ROJSTVU
DATUM ROJSTVA
EM©O: _______________________________________
DAV»NA ©TEVILKA: _____________________________
ENOTNA MATI»NA ©TEVILKA OB»ANA
NASLOV STALNEGA PREBIVALI©»A: ______________________________________________________________
NASELJE, ULICA, ©TEVILKA
_______________________________________________
___________________________________________________
PO©TA S PO©TNO ©TEVILKO
OB»INA
OBVESTILO:
Na podlagi 66. in 139. Ëlena Zakona o sploπnem upravnem postopku Zavod po uradni dolænosti od drugih dræavnih
organov, organov lokalne skupnosti ali nosilcev javnih pooblastil pridobiva osebne podatke iz uradnih evidenc, ki so
potrebni za ugotovitev dejanskega stanja, razen Ëe stranka tega izrecno ne prepove.
Glede na to bo podatke o dræavljanstvu, stalnem prebivaliπËu ter πolanju otrok pridobil Zavod, razen v primeru:
- izrecne pisne prepovedi za pridobitev podatkov po uradni dolænosti ali
- Ëe æe razpolagate z ustreznim potrdilom in s tem skrajπate trajanje postopka ali
- Ëe podatkov ni moæno pridobiti v Republiki Sloveniji (πolanje v tujini).
Zahtevane podatke vpiπite v celoti, toËno in Ëitljivo!
S podpisom potrjujem resniËnost svojih navedb in zanje materialno odgovarjam.
Datum:
Podpis:
PRILOGE:
1. Kopija odloËbe o priznanju pravice do pokojnine
2. Nakaznica o izplaËilu pokojnine za mesec september 1991 ali zadnja razpoloæljiva nakaznica
Obr. ZPIZ
214-03/1
Zahteva za priznanje pravice do dodatka k pokojnini