13.02.2017
Vi skal innom…
Interaksjoner fra støy til alvor
• Interaksjonsdatabaser som verktøy…
Fagseminar i Stavanger 10.02.2017
• Legemiddelindusert QT-forlengelse…
Jan Anker Jahnsen
Cand. pharm., PhD
RELIS Vest
Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell
Dere husker at…
• Farmakokinetikk er hva kroppen gjør med et
legemiddel
Hva er en interaksjon?
Farmakokinetisk
interaksjon
LM 1 + LM 2
Farmakokinetisk
endring
• Farmakodynamikk er hva et legemiddel gjør
Farmakodynamisk
endring
med kroppen
Økt effekt
Interaksjoner viser seg som:
• Bivirkninger
– Økt effekt
Farmakodynamisk
interaksjon
Redusert effekt
Må vi bry oss om interaksjoner?
• Noen interaksjoner er alltid klinisk relevante og må alltid
tas hensyn til
– Endret effekt
• Sykdomsforverring
• De fleste interaksjoner er klinisk relevante hos noen,
men ikke hos andre
– Redusert effekt
• Ingen kliniske konsekvenser
• En del interaksjoner er aldri klinisk relevante
1
13.02.2017
Risikofaktorer
• Pasient
– Polyfarmasi
– Høy alder
– Endret
nyre/leverfunksjon
– Genetikk (f.eks. CYPer)
• Legemiddel
– Smalt terapeutisk vindu
– Enzymavhengig
metabolisme
– Effekt på flere systemer
– (Høy proteinbinding)
Spigset O. Bruk av legemidler hos eldre.
Utposten 2003; 32(4): 18-20
Interaksjonskilder
•
•
•
•
•
•
Legemiddelindusert QT-forlengelse
Preparatomtaler
In vitro studier
Kliniske studier
Kasusrapporter
Data mining
Antatt gruppeeffekt
Interaksjonsdatabaser
Normal
EKG
Forlenget
Normal QTc
• QT-intervall varierer med hjertefrekvens og skal
derfor korrigeres (=QTc)
• QTc øvre normalgrense
– Kvinner 460 ms* (480 ms AHA/ACCF)
– Menn
450 ms* (470 ms AHA/ACCF)
• «Sikkert forlenget» er over 500 ms*
Trinkley KE, Page RL 2nd et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de
pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin 2013; 29(12): 1719-26.
*Norsk elektronisk legehåndbok. Lang QT-tid-syndrom.
http://www.legehandboka.no/ (Sist revidert: 03. mars 2015).
2
13.02.2017
Spørsmål om QT-tid til RELIS
Vurdering av LM
•
“QT” som fritekst-søk gir cirka 600 treff
• Hva er dokumentasjonen for LM og QT-forlengelse
•
Spesielt henvendelser om:
• Er det assosiert med både QT-forlengelse OG TdP?
– Hva er “best” og “verst” ved legemiddelvalg
– Risikovurdering ved tillegg av QT-forlengende legemiddel
•
• Forventes det ved “anbefalt dosering” eller ved
overdosering?
Risikolegemidler:
– Antiarrytmika
• Er det risiko for økt serumkonsentrasjon (interaksjoner,
– Antidepressiva
genetikk)?
– Antipsykotika
– Antibiotika
– Antimykotika
Vurdering av pasient
Torsades de pointes (TdP)
• Elektrolyttstatus (kalium, magnesium)?
• 90% av pasientene har QTc over 500 ms
• Genetisk mutasjon i ionekanaler?
• Sjeldent blant pasienter uten risikofaktorer
• Sykehistorie (både pasient og familie)?
– 70% av pasienten har minst 2 risikofaktorer
• Baseline QTc-tid før oppstart av aktuelt LM?
• Størst risiko hos sykehus-pasienter
• Oversikt over alle legemidler og naturmidler/kostttilskudd
• 70% av tilfellene er kvinner
• Forekomst etter oppstart av LM:
– 18% 72 timer
– 42% 3-30 dager
Oppsummering
• De fleste interaksjoner er klinisk relevante hos noen,
men ikke hos andre
• Bruk mer enn 1 interaksjonsdatabase!
• Ofte nødvendig med detaljert informasjon om pasient og
legemiddel for å vurdere risiko
• Forlenget QT-tid kan medføre TdP
• Individuell vurdering ved bruk av QT-forlengende LM
Nyttige kilder
• Interaksjonsdatabaser utenfor Norge: f.eks. Micromedex,
Lexicomp (UpToDate), interaktionsdatabasen.dk,
Stockley’s (koster penger)
• Individuelle vurderinger og fagartikler: relis.no
• Legemidler og QT-påvirkning: CredibleMeds.org
• QT interval prolongation and the risk of torsades de
pointes: essentials for clinicians. Trinkley KE, Page RL 2nd et al.
Curr Med Res Opin 2013; 29(12): 1719-26.
3
13.02.2017
Vanskelige avgjørelser!
www.relis.no
Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell
4