Redusert evne til å utføre arbeid i hjemmet
Saksnummer:
Dato:
Navn:
Adresse:
Telefon:
E-post:
Kontonummer:
1. Har behandlingsskaden ført til redusert arbeidsinnsats i hjemmet?
 Hvis ja, hvilke oppgaver gjelder dette?
2. Har behandlingsskaden ført til behov for å leie inn hjelp?
 Hvis ja, hva slags hjelp, og hvor ofte?

Hadde du behov for å leie hjelp også før behandlingsskaden oppsto?
 Hvis ja, hva slags hjelp, og hvor ofte?
3. Beskriv hjemmesituasjonen din. Bor du alene eller sammen med noen?
Ja:
Nei:
Ja:
Nei:
Ja:
Nei:
J

4. Bor du i leilighet, hus med hage etc.? Angi størrelse på bolig eventuell tomt.

5. Har du mottatt hjelp fra NAV eller kommunen som følge av behandlingsskaden? Ja:
 Hvis ja, hva slags hjelp, og eventuelt hvor ofte?
Nei:
Mottok du hjelp fra NAV eller kommunen også før behandlingsskaden oppsto?
 Hvis ja, hva slags hjelp, og eventuelt hvor ofte?
Nei:
Ja:

Har du utfyllende kommentarer kan du skrive i dette feltet:
