Søknad om parkeringstillatelse for forflytningshemmede
Om søkeren
Unntatt off f.v.l §13.1
Jamfør Samferdselsdepartementets forskrift av 15. mars 1994 nr. 222 om parkering for
forflytningshemmede, endret 31. mai 1996 og 17. november 1999. Unntatt offentligheten jamfør
FVL. § 13-1.
Søker
Jeg søker som
fører av motorvogn
passasjer
VIKTIG:
Førere over 75 år må sørge for å vedlegge kopi av gyldig førerkort som er fornyet av Statens Vegvesen
etter fremlegg av helseattest.
Registreringsnummer bil
Når har du eventuelt søkt tidligere
Personalia
Fornavn
etternavn
Fødselsnummer
Adresse
Postnr/sted
Mobiltelefon
telefon privat
telefon arbeid
Adresse arbeidssted
Postnr/sted
Parkering utenfor Norge
Er det behov for å bruke tillatelsen i annet EØS-land
ja
nei
Søknad om parkeringstillatelse for forflytningshemmede
Side 1 av 3
Viktig informasjon
Konkrete steder der du opplever vansker med å parkere på ordinære parkeringsplasser
Adresse
Antall ganger pr. år/mnd/uke
Bosted/arbeid
Lege
Sykehus
Div. behandling
Nødvendige ærender
Annen virksomhet
Begrunnelse
Hvorfor har du særlige behov for parkeringslettelse
Beskriv steder og/eller situasjoner hvor du har særlig behov for parkeringslettelse (jf. forskriften
§2)
I forbindelse med bosted
I forbindelse med arbeidssted
I forbindelse med andre aktiviteter
Søknad om parkeringstillatelse for forflytningshemmede
Side 2 av 3
Samtykke
Søkers underskrift
Sted
dato
Underskrift/stempel
For at søknaden skal kunne behandles er det nødvendig å levere inn legeerklæring og passbilde
sammen med søknaden.
Søknad om parkeringstillatelse for forflytningshemmede
Side 3 av 3