KRAGERØ KOMMUNE Legeerklæring Legeerklæring Personopplysninger Etternavn Fornavn Fødselsdato Adresse Postnr. og sted Informasjon til lege: Parkeringstillatelse for forflytningshemmede kan innvilges til søkere som har svært begrenset forflytningsevne. Søknaden behandles i henhold til Samferdselsdepartementets forskrift 15. mars 1994, nr. 222 om parkering for forflytningshemmede, med endring 31. mai 1996, 17. november 1999 og 7.oktober 2005. Det er pasientens evne til å ta seg fram og tilbake til parkeringsplass som er det medisinske grunnlaget for rett til parkeringstillatelse. Legeerklæring er det medisinske grunnlaget for å vurdere behovet for parkeringstillatelse. Søker må selv gjøre rede for forhold som medfører særlig behov for parkeringslettelse. Dersom pasienten er fører av bil, må legen ha vurdert om pasienten fortsatt bør ha førerkort, jf. Helsedirektoratets forskrift av 13. juli 1984. Legeattesten må være fullstendig utfylt for at søknaden skal behandles. Årsak til redusert forflytningsevne (må fylles ut – vi ber om at faguttrykk forklares på norsk) Benytter søker hjelpemidler? Stokk Hvor ofte benyttes hjelpemiddel? Pasientens gangdistanse på en vanlig dag (må fylles ut) Krykker Daglig Rullator Ukentlig Uten hjelpemiddel Rullestol Av og til Med hjelpemiddel meter meter I hvilken grad vil den generelle tilstanden forverres ved å gå denne distansen? Må fylles ut hvis søker ikke kjører bil selv Trenger søker: Ledsager eller støtte? Ja Nei Konstant tilsyn? Ja Nei Hvis ja, hvorfor? Postadresse: Kragerø kommune. Postboks 128, 3791 Kragerø • Besøksadresse: Rådhusgata 5 • Telefon: 35 98 62 00 www.kragero.kommune.no OBS! NESTE SIDE! Ingen Hvorfor kan søker sies å ha ett behov for parkeringslettelse som følge av forflytningshemmelsen? Prognose Andre forhold av betydning? Legens underskrift Sted, dato: Legens stempel Underskrift: Postadresse: Kragerø kommune. Postboks 128, 3791 Kragerø • Besøksadresse: Rådhusgata 5 • Telefon: 35 98 62 00 www.kragero.kommune.no