Stavsborgsskolan
Stavsborgsskolan KOSTINTYG LÄMNAS TILL ELEVENS MENTOR Elevens namn: Personnr: Läsår: Skola: Klass: Behandlande läkare på mottagning/sjukhus: Har behov av Vegetarisk mat (innehåller ägg och mjölk) Vegetarisk mat äter även fisk (innehåller ägg och mjölk) Övrigt___________________________________________________________ Kost av religiösa och etiska skäl. Kryssa för det/de livsmedel som skall uteslutas ur maten Fläskkött Blod Gelatin Nötkött Kryssa för det/de livsmedel som skall uteslutas ur maten Laktos Komjölksprotein Gluten Vetestärkelse Ägg Skaldjur Fisk Kyckling Lök Vitlök Ärtor Sojaprotein Bönor/linser Nötter/mandel Äpple/päron Citrusfrukt vilken________________________ Kiwi Kärnfrukt vilken ________________________ Tomat rå Tomat tillagad Paprika rå Paprika tillagad Morot rå Morot tillagad _________________________ ________________________________ Om eleven äter något/några av livsmedlen, kan följande reaktion uppstå: ________________________________________________________________ Åtgärd vid allergisk reaktion: _____________________________________________ Stavsborgsskolan Almvägen 2 138 30 Älta Exp.tel 08-718 88 27 [email protected] _________________________________________________________________________ Vid längre frånvaro och kostförändring: Kontakta skolrestaurangen på Stavsborgsskolan tfn. 08-718 88 20 Skolsköterskan tfn. 08-718 88 09 Jag ger mitt tillstånd att dessa uppgifter får lämnas till berörd personal _________________________________________________________________________ Vårdnadshavare mobilnummer Tfn dagtid/ _________________________________________________________________________ Vårdnadshavare Tfn dagtid/ mobilnummer
© Copyright 2024