Stavsborgsskolan
KOSTINTYG
LÄMNAS TILL ELEVENS MENTOR
Elevens namn:
Personnr:
Läsår:
Skola:
Klass:
Behandlande läkare på mottagning/sjukhus:
Har behov av


Vegetarisk mat (innehåller ägg och mjölk)
Vegetarisk mat äter även fisk (innehåller ägg och mjölk)
Övrigt___________________________________________________________
Kost av religiösa och etiska skäl. Kryssa för det/de livsmedel som skall uteslutas ur maten

Fläskkött


Blod
Gelatin

Nötkött
Kryssa för det/de livsmedel som skall uteslutas ur maten














Laktos
 Komjölksprotein
Gluten
 Vetestärkelse
Ägg
 Skaldjur
Fisk
Kyckling
Lök
 Vitlök
Ärtor
 Sojaprotein
Bönor/linser
 Nötter/mandel
Äpple/päron
 Citrusfrukt vilken________________________
Kiwi
 Kärnfrukt vilken ________________________
Tomat rå
 Tomat tillagad
Paprika rå
 Paprika tillagad
Morot rå
 Morot tillagad
_________________________

________________________________
Om eleven äter något/några av livsmedlen, kan följande reaktion uppstå:
________________________________________________________________
Åtgärd vid allergisk reaktion: _____________________________________________
Stavsborgsskolan
Almvägen 2
138 30 Älta
Exp.tel 08-718 88 27
[email protected]
_________________________________________________________________________
Vid längre frånvaro och kostförändring:
Kontakta skolrestaurangen på Stavsborgsskolan tfn. 08-718 88 20 Skolsköterskan tfn. 08-718 88 09
Jag ger mitt tillstånd att dessa uppgifter får lämnas till berörd personal
_________________________________________________________________________
Vårdnadshavare
mobilnummer
Tfn dagtid/
_________________________________________________________________________
Vårdnadshavare
Tfn dagtid/
mobilnummer