‫משרד החינוך‬
‫האגף לתרבות‬
‫תורנית‬
‫מחוז ירושלים‬
‫תכנית בר מצווה עירונית‬
‫לכבוד‬
‫ישיבת הסדר "מאיר הראל"‪ ,‬מודיעין‬
‫אני‪ ,‬הח"מ ___________________ הורים של הנער‪________________ :‬‬
‫נייד‪______________________________ :‬‬
‫כתובת‪________________________________ :‬‬
‫נותן בזאת לישיבת ההסדר "מאיר הראל"‪ ,‬הוראה לחייב את חשבוני‪ ,‬בגין השתתפות בפעילות תוכנית בר מצווה עירונית בשנת פעילות תשע"ז במחזור‬
‫נובמבר‪ /‬ינואר ‪ /‬מאי )סמן את המתאים(‬
‫בסכום כולל של ‪.₪ 760‬‬
‫פרטי כרטיס אשראי‬
‫מס' כרטיס‬
‫תוקף‬
‫ישראכרט‬
‫ויזה כ‪.‬א‪.‬ל‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬של בעל הכרטיס‬
‫חברת האשראי )נא לסמן את הנכון(‬
‫דיינרס קלאב‬
‫לאומי כארד‬
‫מספר תשלומים_____‬
‫חתימת בעל‪/‬י הכרטיס _____________________‬
‫‪‬א למלא בהקדם ולהחזיר לפקס ‪08-9261817‬‬
‫החיוב יתבצע עם תחילת התוכ‪‬ית הקבוצתית של ה‪‬ער‬
‫לפרטים ‪‬וספים זהבית בן חמו‪ ,‬רכזת תרבות ואירועים‪ ,‬עיריית מודיעין‬
‫טל' ‪ 073-2326438‬פקס ‪[email protected] 08-9261817‬‬
‫אחר‬