טופס הוראת קבע בכרטיס אשראילחצ/י כאן להורדה

‫הוראת קבע בכרטיס אשראי‬
‫לכבוד‪ :‬מי רמת גן ‪ -‬תאגיד תשתיות המים‬
‫אני הח"מ (שם בעל‪/‬י החשבון כפי שמופיע בספרינו)‪,‬‬
‫שם ________________________________________ ת‪.‬ז______________________________‬
‫כתובת ______________________________ טל‪ ______________ :‬נייד‪__________________ :‬‬
‫נותן בזה לתאגיד תשתיות המים מי רמת גן‪ ,‬הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו כמפורט להלן‪ ,‬בגין חיובי מים וביוב‬
‫בסכומים ובמועדים‪ ,‬שיקבעו ע"י מי רמת גן‪ ,‬ובתנאים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬הודעת התשלום תשלח אלי לפחות ‪ 81‬ימים לפני המועד האחרון לתשלום‪ ,‬כפי שנקבע על גבי הודעת חיוב‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה רשאי להורות על ביטול הוראה זו‪ .‬הוראת הביטול תכנס לתוקף בתוך ‪ 5‬ימים ממועד קבלתה בכתב‬
‫במשרדי התאגיד‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה רשאי לבקש מהתאגיד שלא לחייב את כרטיס האשראי שברשותי‪/‬ינו בסכום מסוים‪ ,‬וזאת עפ"י‬
‫החלטתי‪ ,‬ובלבד שהוראה כאמור תתקבל בתאגיד בכתב‪ ,‬לפחות ‪ 6‬מים לפני המועד הקבוע לביצוע החיוב‪.‬‬
‫ד‪ .‬ידוע לי כי חיוב כרטיס האשראי שלי יתבצע כל עוד הכרטיס בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע‬
‫התשלום‪.‬‬
‫ה‪ .‬יש להודיע לתאגיד על כל שינוי שיחול בפרטי כרטיס האשראי‪.‬‬
‫ו‪ .‬לא יתקבל כרטיס אשראי דיירקט‪.‬‬
‫ז‪ .‬ידוע לי כי‪ ,‬אין הנחה כלשהי על תשלום חשבונות המים והביוב באמצעות כרטיס אשראי‪.‬‬
‫פרטי הנכס‪:‬‬
‫מספר משלם‬
‫כתובת הנכס‬
‫מספר הנכס‬
‫פרטי כרטיס אשראי‪:‬‬
‫סוג כרטיס אשראי‬
‫‪ ‬ישראכרט‬
‫‪ ‬ויזה‬
‫מספר כרטיס‬
‫____________________________‬
‫‪ ‬לאומי קארד‬
‫תוקף‬
‫‪ ‬אמריקן אקספרס‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫‪ ‬דיינרס‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬בעל הכרטיס‬
‫____________________________‬
‫חתימת בעל‪/‬י כרטיס האשראי‬