Tiedekunnat
Mikä muuttuu traumaterapiassa? Emotionaalis-sosiaaliset ja kognitiivis-psykofysiologiset tekijät Terapiatutkimuspäivät 2017 Raija-Leena Punamäki, Tampereen yliopisto Esityksen sisältö • Traumaperäisten stressioireiden (PTSD) terapiahoito • Tehokkuus ja vaikuttavuus • Terapeuttiset elementit • Tietoa traumaattisten kokemusten vaikutuksista • Tutkimusta muutoksista terapiassa • Kulttuurinen näkemys Traumaattinen kokemus • • • • • • Kuoleman vaara: symbolinen & juridinen Syvä avuttomuuden tunne Ylittää normaalin toimintakyvyn tapahtumahetkellä Estää normaalin psyykkisen työskentelyn Usein ennustamaton, häpeällinen ja syyllisyyttä herättävä Lähes aina ’kompleksinen’: • • kietoutuu sosiaalis-emotionaaliseen kehitykseen Aktivoi muita kielteisiä kokemuksia Psykoterapian tuloksellisuus traumaperäiset stressioireet (PTSD) Traumakeskeiset psykoterapiamuodot tehokkaita ja vaikuttavia • Traumakeskeinen käyttäytymispsykoterapia (KBT), silmänliikkeillä pois herkistäminen ja uudelleen prosessointi (EMDR), Kognitiivinen prosessointi terapia • Esim. oireet vähenevät EMDR d = 1.08; CPT d = 1.40, NET d = 1.25 (Cusac ym., 2016) Narratiivinen altistusterapia (NET) on tuloksellista, jopa vaikuttavaa sotatrauman hoidossa • Kidutuksen uhreilla, pakolaisilla aikuisilla, lapsilla (Neuner ym,m 2008) Traumakeskeisen terapian elementit I Kognitiivinen raamittaminen • Altistus (mielikuvittelu, in vivo, ja molemmat) • Ohjattu uudelleenjäsentäminen • Sisäinen puhe, tunnekuopat, auttaja-skeemat Kognitiivisten vinoutumien havaitseminen ja työskentely • Attribuutiot, selitysmallit, noidankehät tietoisiksi Emootioiden tunnistaminen, nimeäminen, ilmaisu • Mielen ja ruumiin kartasto • Kotitehtävät: aistikokemukset herättävät trauman eloon • Itsehavainnointi, stressinkäsittely- ja rentoutustekniikat Traumakeskeisen terapian elementit II Traumamuiston kertominen ja prosessointi • Moniaistiset tarinat ja omaelämänkerrallinen muisti • Osittuneiden ja katkenneiden tunnetilojen liimaaminen Traumamuistolle vähittäinen altistaminen • Moniaistiset harjoitukset, EMDR-tekniikat: kaksoisprosessointi • Turvallisuuden ja kontrollin tunteen harjoittelu • Tikapuut, vähittäinen lähestyminen Psykoedukatiivinen tieto ja oivallus • Paralellit tarinat: Olipa kerran… • Milloin huoli, mistä apua, itsehoitokeinot, sisäinen ääni Tulevaisuuden turvakartta ja traumasta vahvistuminen Terapiatutkimuksen kysymykset: • Miten ja miksi –vaikutusmekanismit • Kenellä ja kuinka –ennustavat tekijät Terapian vaikutuspolkujen tutkimus Terapia vaikuttaa usean mekanismien kautta • Attribuutiot (avuttomuus), tunne (syyllisyys, häpeä) (Gallagher & Resic, 2012) • Ajattelu- ja selitysmallit (Minä arvoton; Maailma uhkaava; Ihmiset pahoja) (McLean & Foa, 2011) • Aivotutkimus osoittaa muutoksia pelko-hermoverkon toiminnassa (mantelitumakkeen aktiivitason lasku) (Bryant et al., 2008; Felmingham ym. 2013) • Muistaminen: episodinen ja narratiivinen lisääntyy ja aistipohjainen/proseduraalinen vähentyy (Akbarian ym., 2015; Maccallum & Bryant ym., 2011;, Leer ym., 2014; 08) Traumaattisen kokemuksen kokonaisvaltaisuus Tunteiden säätely – emootiot • Osittuneita ja hallitsemattomia • Puuttuu eheyden kokemus (Yllyke lyödä, paeta – ei elämys tunteesta) • • • • Käyttäytymisen taso hallitsee Impulsiiviset tunneilmaisut Kaventuneita ja puudutettuja tunteita Ylivirittynyt pelon havaitsemiseen (Ehlers ym., 2005, Pollack ym., 2000; Brewin, 2008) Kognitiivinen toiminta • • • • Muisti: mieleen painaminen osittunut Havainnointi ja tulkinta kaventuvat Oman historian muisti - ihmiskuva Toimintojen synkronisointi ja eheyttäminen vaikeutuu Proseduraaliset toiminnot • Ruumiin muisti -> ei taivu kertomuksen muotoon • Vaikea tunnistaa ruumiin tuntemuksia: väsymys, ahdistus • (Bryant, ym., 2008; Carrion ym. 2012: Cicchetti ym. 2010, Trickey et al., 2012; Punamäki, 2014) Traumatisoituminen Tapahtuma Kauhu, uhka, vaara Virittyminen vaaraan Sensomotorinen Psykologiset Havainnot ja muisti mekanismit tunneilmaisu ei episodeja vääristyvät Ilmioireet Painajaisunet Pelkotilat Trauman uudelleen kokeminen Trauman muistaminen Traumaattinen muisto • Aistipohjainen ja emotionaalinen • Näkö, kuulo, haju ja ruumiinasennot • Vaikea jakaa muille • Muistot muuttumattomia • Alkuperäiset mieleenpalautumat säilyvät • Mielentila ja vihjeet herättävät eloon (Punamäki, 2014; Rubin ym., 2009) Normaali muisti • Kielellinen: Voidaan kertoa toisille ja jakaa symbolisesti • Yhdessä rakennettu • Merkitykset muuttuvat • Muistot hämärtyvät ajan mittaan • Heräävät eloon tahdonvaraisesti Pelon aktivaatio trauman aikana ja jälkeen (Beckin mukaan) Skeema-malli Kuoleman pelko *Ennakoimaton *Kakki pelottaa *Ihmiset pahoja *Trauma saastutti Assosiaatiotaso Trauma herättää: *Aikaisemmat kauhut Merkitystaso *Kukaan ei kuule *Kaikki hylkäävät *En selviä Psykofysiologia (Bryant ym. 2010; Frijling, J. 2015; Kimova et al., 2013) Muutoksia aivo-osissa, joiden tehtävä on eheyttää uusi kokemus elämykseksi • Etulohko, aivokurkiainen, hippokampus & mantelitumake -kommunikaatio • Pidentyneet ’hälytysreaktiot’ aivojen kortikaalisen säätelyn ja limbisen systeemin välillä -> rauhoittuminen vaikeaa • • Kortisolitasoa säätelevän HPA-akseli -> vuorokausrytmi epänormaali > jatkuva stressivaste • Sydämen lyöntiheys (vagus-hermo) -> sietokyky laskee -> vaikea hallita pelkoja Pelkostimulus-hermoverkot brain.mcgill.ca Figure 1 Figure 1 Schematic illustration of the defense cascade as it progresses along the 6-F course of action. The "uproar" sympathetic arousal reaches a maximum at the fright stage, eventually superseded by the onset of dissociative "shut down" (gray area). Dissociation Following Traumatic Stress: Etiology and Treatment. Schauer, Maggie; Elbert, Thomas Zeitschrift fur Psychologie/Journal of Psychology. 218(2):109-127, 2010. © 2010 by the American Psychological Association. Published by AmericanDOI: Psychological Association. 10.1027/0044-3409/a000018 2 Malli: Kortisoli taso esimerkkinä ”luopumisesta” (T. Neuner, 2013) Pelon säätely: PTSD:n kehittymisen ytimessä (McNally, 2005) Malli: vastavoimana oxytocin ”kiintymyshormooni” (M. Olff, 2010) Malli: vastavoimana oxytocin ”kiintymyshormooni” (Olff, 2010) Sosiaaliset suhteet Perhe • Sukupolvien vuoropuhelu: vanhemmat säästävät lapsiaan ja päinvastoin • Hiljaisuuden salaliitto • Kommunikaatio pirstoutuu: tietää/ei tiedä • Emotionaalinen työnjako: Yksi lapsista ’oireiden kantaja’ toinen ’sankari’ (Bar-On, 1999; Danieli, 2004) Ystävät • Pelko, että trauma ’tarttuu’ (Peltonen ym., 2010; Diab, 2013) Miksi ja miten trauma siirtyy seuraavalle sukupolvelle? Perhekommunikaatio • ”Hiljaisuuden salaliitto” tietää että tietää, mutta suojelee vaikenemalla • ”Traumakokemukselle ei ole sanoja”: muistoista puuttuu kertomuksellisuus; ruumiinmuisti ei jaettavissa • ”Syvä yksinäisyys”: Vain sama kokemus yhdistää • Tunteet tarttuvat tiedostamatta Sisarussuhteet • Emotionaalinen työnjako: yksi oireiden kantaja, toinen pelastaja, kolmas psykologi (Piotrowski, 2011; Punamäki, 2014) • Sisarukset kokevat saman perheympäristön omalla ainutlaatuisella tavalla Trauma aktivoi kiintymyssuhteen ”työmallit” Opitaan: • Luottamus • Kausaalisuhteet • Tunnekuohun rauhoittaminen • Turvautuminen toiseeng Trauma activoi *Muistityypit *Avun hakeminen *Pääsy tunteisiin *Tunteiden säätely *Surun ilmaisut *Selviytymiskeinot Trauma & Kiintymystyylit *Mielenterveysongelman ilmaisu *Traumasta ’viisastuminen’ *Resurssien uudelleen oraganisointi Kiintymyssuhde terapiassa • Terapeutti tietoinen: yhteensopivuus • Vaara (myös symbolinen) aktivoi kiintymyskäyttäy-tymistä • Terapiassa 1. Luodaan turvasatama, korvaava tunnesuhde mahdollistaa ihmissuhteiden tutkimisen ja turvautumisen (Van Ijzendoorn & Sagi-Schwartz,2008). 2. Tutkitaan omia kiintymyssuhdehahmoja 3. Tutustutaan omiin sisäisiin työskentelymalleihin (skeemat, sisäinen puhe, jos-kun tarinat) 4. Mahdollistetaan pääsy ’metatasolle’ – tietoinen tarkastelu kiintymyskokemuksen siirrosta nykysuhteisiin 5. Opitaan ymmärtämään miten uusi trauma aktivoi sekä vanhat traumat että selviytymiskeinot ja turvaverkotTerapia-allianssi- ja transferenssi jäsentyvät 4 kiintymystyypin mukaan (Bradshaw, 2011). Kiintymystyyli ja trauman kognitiivisemotionaalinen prosessointi Turvallinen • Pääsy tietoisiin ja automatisoituneisiin tunteisiin ja ajatuksiin: eheytyminen on mahdollista • Pääsy sekä kielteisiin että myönteisiin tunteisiin • Pääsy sekä episodiseen että semanttiseen muistiin: eheytyminen/koherenssi Välttelevä • Vaikeaa tunneilmaisut, minimoi tuskaa • Helppoa analyyttisyys ja kognitiivinen työskentely • Vähän muistoja, luonteeltaan semanttisia Jumiutunut-ristiriitainen • Vaikea raamittaa tunteita, informatio vääristyy • Emotiot ovat intrusiivia, hallitsemattomia ja voimakkaita • Menneisyyys dominoi • Jäsentymätön episodinen muisti 9.2 Kielteisten emootioiden intensiteetti . Kiintymyssuhde ja trauman prosessointi 8.2 7.2 6.2 Kognitiivinen 5.2 4.2 Emotionaalinen 3.2 Käyttäytyminen 2.2 1.2 0.2 Turvallinen Välttelevä Ristiriitainen Kiintymyssuhdetyyli ja oireet interventiossa: Emootioiden säätely Interventioryhmä (n=242) Kiintymyssuhdetyyli ja oireet interventiossa: Emootioiden säätely Kontrolliryhmä (n=240) Kulttuurikysymys Universaali • Neurofysiologinen kehitys • Varhainen kiintymyssuhde (jääkö henkiin) • Lapsi piirtää ja leikkii • Avuntanaminen & sosiaalinen tarve • Perustunteet • Nuorison initiaatiomenot • Avioliitto • Rangaistus • Sota Kulttuurisidonnainen • Äidin ja lapsen kommunikatio (jääkö henkiin) • Leikkien sisällöt • Itsenäisyyden rohkaisu • Yhteiskunnan ja yksilön painotus • Tunteiden ilmaisu • Syyllisyys, häpeä • Selitysmallit mm. • Pyrkimys harmoniaan Kehitys: Universaalit ja kulttuurisidonnaiset prosessit Neurofysiologinen •Aivojen eri- Sensomotorinen koistuminen •Koordinaatio •Hermoverkot •Orientaatio •Refleksit •Tasapaino •Integraatio Kognitiivinen Kulttuuri Oppiminen Hoiva •Tarkkaavuus Emotionaalinen Biologia •Muisti •OngelmaSosiaalinen Kypsyminen ratkaisu •Ilmaisu •Mielen teoria •Tunnistaminen •Sosiaalinen tuki Luonto •Vertaisryhmät •Säätely •Ystävyyssuhteet •Valenssi •Intiimisyys & etäisyys •Intensiteetti Poortinga,1990; Punamäki, 2006 •Tunteiden jakaminen Nykynäkemys? Neurofysiologia Kognitiivinen Emotional Kypsyminen -Luonto Social Kokemukset -Hoiva Lähteitä I • Akbarian, F., Bajoghli, H., Haghighi, M., Kalak, N., Holsboer-Trachsler, E., & Brand, S. (2015). The effectiveness of cognitive behavioral therapy with respect to psychological symptoms and recovering autobiographical memory in patients suffering from post-traumatic stress disorder. Neuropsychiatr Dis Treat, 11, 395-404. doi: 10.2147/NDT.S79581 • Brewin, C. R. (2008). What is it that a neurobiological model of PTSD must explain? Prog Brain Res, 167, 217-228. doi: 10.1016/S0079-6123(07)67015-0 • Bryant, R. A. (2010). The complexity of complex PTSD. Am J Psychiatry, 167(8), 879-881. doi: 10.1176/appi.ajp.2010.10040606 • Bryant, RA, Felmingham, K, Kemp, A, Das, P, Hughes, G, Peduto, A, & Williams, L. (2008). Amygdala and ventral anterior cingulate activation predicts treatment response to cognitive behaviour therapy for post-traumatic stress disorder. Psychological medicine, 38(4), 555. • Carrion, Victor G., & Wong, Shane S. (2012). Can Traumatic Stress Alter the Brain? Understanding the Implications of Early Trauma on Brain Development and Learning. Journal of Adolescent Health, 51(2, Supplement), S23-S28. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2012.04.010 • Cicchetti, D., Rogosch, F. A., Howe, M. L., & Toth, S. L. (2010). The effects of maltreatment and neuroendocrine regulation on memory performance. Child Dev, 81(5), 1504-1519. doi: 10.1111/j.1467-8624.2010.01488.x • Cusack, Karen, Jonas, Daniel E, Forneris, Catherine A, Wines, Candi, Sonis, Jeffrey, Middleton, Jennifer Cook, . . . Greenblatt, Amy. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 43, 128-141. • Ehlers, Anke, Clark, David M., Hackmann, Ann, McManus, Freda, & Fennell, Melanie. (2005). Cognitive therapy for posttraumatic stress disorder: development and evaluation. Behaviour Research and Therapy, 43(4), 413-431. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2004.03.006 • Felmingham, Kim L, Dobson-Stone, Carol, Schofield, Peter R, Quirk, Gregory J, & Bryant, Richard A. (2013). The brain-derived neurotrophic factor Val66Met polymorphism predicts response to exposure therapy in posttraumatic stress disorder. Biological psychiatry, 73(11), 1059-1063. • Frijling, J. L., van Zuiden, M., Nawijn, L., Koch, S. B. J., Neumann, I. D., Veltman, D. J., & Olff, M. (2015). Salivary Oxytocin and Vasopressin Levels in Police Officers With and Without Post-Traumatic Stress Disorder. Journal of Neuroendocrinology, 27(10), 743-751. • Gallagher, Matthew W, & Resick, Patricia A. (2012). Mechanisms of change in cognitive processing therapy and prolonged exposure therapy for PTSD: Preliminary evidence for the differential effects of hopelessness and habituation. Cognitive therapy and research, 36(6), 750-755. • Klimova, A., Bryant, R. A., Williams, L. M., & Felmingham, K. L. (2013). Dysregulation in cortical reactivity to emotional faces in PTSD patients with high dissociation symptoms. Eur J Psychotraumatol, 4. doi: 10.3402/ejpt.v4i0.20430 Lähteitä II • Leer, A., Engelhard, I. M., & van den Hout, M. A. (2014). How eye movements in EMDR work: changes in memory vividness and emotionality. J Behav Ther Exp Psychiatry, 45(3), 396-401. doi: 10.1016/j.jbtep.2014.04.004 • McLean, C. P., & Foa, E. B. (2011). Prolonged exposure therapy for post-traumatic stress disorder: A review • of evidence and dissemination. Expert Review of Neurotherapeutics, 11(8), 1151-1163. • Maccallum, F., & Bryant, R. A. (2011). Autobiographical memory following cognitive behaviour therapy for complicated grief. J Behav Ther Exp Psychiatry, 42(1), 26-31. doi: 10.1016/j.jbtep.2010.08.006 • Neuner, F., Kurreck, S., Ruf, M., Odenwald, M., Elbert, T., & Schauer, M. (2010). Can asylum-seekers with posttraumatic stress disorder Be successfully treated? a randomized controlled pilot study. Cogn Behav Ther, 39. doi: 10.1080/16506070903121042 • Pollak, S. D., Cicchetti, D., Hornung, K., & Reed, A. (2000). Recognizing emotion in faces: developmental effects of child abuse and neglect. Dev Psychol, 36(5), 679-688. • Poortinga, Ype H, & Pandey, Janak. (1997). Handbook of cross-cultural psychology: Social behavior and applications (Vol. 3): John Berry. • Punamäki, R-L. (2008). Posttraumatic stress disorder and symptoms among children in war: determinants and treatment. In V. Ardino (Ed.), PTSD among children in war. London: Wiley. • Punamäki, R.L. (2014). Mental health and development among children living in violent conditions: underlying mechanisms for promoting peace. In P. Britto, J.F. Leckman, C. Panter–Brick, and R. Salah (Eds.), Pathways to Peace: The Transformative Power of Children and Families. Strüngmann Forum Reports, vol 15, J Lupp, series ed. Cambridge, MA: MIT Press. • Punamäki, R-L. . (2006). Resiliency in conditions of war and military violence: preconditions and developmental processes. In E. M. Garralda & M. Flament (Eds.), Working with children and adolescents. An evidence-based approach to risk and resilience (pp. 129-177). New York: Jan Aronson. • Rubin, D. C., Berntsen, D., & Bohni, M. K. (2008). A memory-based model of posttraumatic stress disorder: evaluating basic assumptions underlying the PTSD diagnosis. Psychol Rev, 115(4), 985-1011. doi: 10.1037/a0013397 • Trickey, D., Siddaway, A. P., Meiser-Stedman, R., Serpell, L., & Field, A. P. (2012). A meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Clin Psychol Rev, 32(2), 122-138. doi: 10.1016/j.cpr.2011.12.001 • •
© Copyright 2024