HPV-infeksjonogHPV-vaksine
HanneNøkleby,Folkehelseinstituttet
• HVP-infeksjon,HPV-vaksineog
barnevaksinasjonsprogrammet
– Tilnå
– Muligeendringer
• Færredoser?
• Gutter?
• HPV-vaksineinnhentingsprogramforungekvinner
• HPV-vaksineoguønskedehendelser
– POTS,ME…..
Humantpapillomavirus(HPV)
• Merenn200kjentegenotyper
• 40typerinfisererhudogslimhinneri
anogenitalområdet
• Ca.15typermedførerhøyrisikoforkreft
• Type16og18erårsaktilover70%avalletilfellerav
livmorhalskreftiNorge
HPV-infeksjon
• Vanligsteseksueltoverførbareinfeksjon:
– 70%smittesiløpetavsittseksueltaktiveliv
– 10%ertilenhvertidsmittet
• Virusetervanligbådeislimhinneneoghudeni
underlivetoggirenoverfladiskinfeksjoniepitelet
• Hudkontaktkanføretilsmitte,samleieikke
nødvendigforsmitteoverføring
• KondomgirbegrensetbeskyttelsemotHPVfordi
virusetogsåfinnespåhudsomikkedekkesav
kondomet
HPV-infeksjon
• Vel90%kvittersegmedinfeksjoneniløpetav4- 24mnd.
• Gjennomgåttinfeksjonbeskytterikkemotnyinfeksjon
• Knapt10%utviklervedvarende/kroniskinfeksjon
• KroniskinfeksjonmedenhøyrisikoHPV-typekangi
celleforandringersomgjennomfleretrinnkanutvikleseg
tilkreft
• Utviklingenavlivmorhalskrefttarvanligvis10– 30år,men
kangåfortere
HPV-infeksjonogkreft
• Livmorhalskreft
– HPV-viruspåvistiover99%tilfellene.Sterk
assosiasjontilbestemtevirustyper- over70%
forårsaketavHPV- type16eller18iNorge
• Viktig(medvirkende)årsaktilflerekreftformer,men
assosiasjonentilspesielleHPV-typerikkesåklarsom
forlivmorhalskreft
– Kreftiendetarmen(HPVpåvisti90%)
– Kreftiytrekjønnsorganer,vagina(90%),penis(50%)
– Kreftimunnhule/svelg(HPVpåvisti13– 56%i
forskjelligestudier)
ForekomstiNorge
• 250- 300kvinnerfårlivmorhalskrefthvertår
• 3.hyppigstekreftformhoskvinner15- 54år
• Nesthyppigstekreftformhoskvinnerunder35
år
• 75- 100dødsfallperår
Celleprøverogforstadiertilkreft
• Hvertårblirdettattca.450000celleprøveriNorge
• Årligfårca.25000norskekvinnerpåvist
celleforandringeroginnkallestilnyprøve
• 3000kvinnermåbehandlesforforstadier
(konisering).
– Ca.halvpartenavforstadieneskyldestype16eller18.
– Ca.halvpartenavkvinneneerunder35år.
• Koniseringgirøktrisikoforprematurefødslerog
komplisertesvangerskap
HPV-vaksine
• VaksinemotinfeksjonmedHPV-virus
• Inneholderoverflateproteinfratoellerflere
HPV-typer,sattsammentilviruslignende
partikler(VLP)
– Ikkelevende,inneholderikkevirus-DNA
– Kanikkeinfiserecellerellergisykdom
– Adjuvans ertilsattforåforsterke
immunresponsen
TreHPV-vaksinerpåmarkedet
• Gardasil
– HPVtype6,11,16og18
• Gardasil 9
– HPVtype6,11,16,18,
31,33,45,52,58
– Adjuvans:Aluminiumhydroksyfosfatsulfat
• Cervarix
– HPVtype16og18
– Adjuvans:AS04(MPL+
aluminiumhydroksyd)
Hvordanviseatvaksinenevirker?
• Effektmotlivmorhalskreftkanikkeundersøkesdirektei
kliniskestudierfordiforstadienemåbehandles
• Vaksineeffektenmåderformålesindirekte:
- Antistofføkning hosvaksinerte(immunrespons)
- EffektmotHPV-infeksjon
- Effektmotforstadiertilkreft
• Ibeskyttelsesstudieneereffektmotalvorligeforstadier
(CIN2/3)bruktforåmåleeffektenmotkreft
– EtterrådfraWHOoginternasjonalelegemiddelmyndigheter
• Endeligeffektmotkreftkanførstdokumenteresetterat
vaksineneharværtibrukilangtid(10-20år)
Effektmåltsomimmunrespons
• Antistofføkning hos95- 100%
• Antistoffnivåetettervaksinasjonermangegangerhøyere
ennetternaturliginfeksjon
• Høyereantistoffnivåigruppen9- 15årennhosvoksne
• Antistoffnivåetfallerdetførste
året,nårderetterplatåfase,
somvarersålengedetharvært
undersøkt(minst10- 11år)
Romanowski etal.2015
EffektmotforstadiertilkreftforårsaketavHPV
16og18
• Effektetter3doserhoskvinnersomikkevarsmittet
påforhånd:Over90%
• Effekthosallesomvarinkludertistudien(uavhengig
avomdevarsmittetvedvaksinering)oghaddefått
minsténdose:Ca.40%
• Effektenmotinfeksjonogmotforstadiertilkrefter
viståvaresålengesomstudieneerfulgtopp(ca.10
år)
• Foreløpigikkesetttegntilavtagendeeffekt
BeskyttelsemotandretyperennHPV
16/18
• Cervarix harvistca.90%beskyttelsemot
alvorligeforstadier(CIN3+)uavhengigavHPVtype
• Gardasil 9harvistmellom90og100%
beskyttelsemotde5ekstratypeneivaksinen,
menliteneffektmotikke-vaksinetyper
• Gardasil girnær100%beskyttelsemot
kjønnsvorter,Cervarix 35– 50%(kanskje)
HPV-vaksineivaksinasjonsprogrammet
• Fraskoleåret2009-2010(jenterfødt1997)
– TilnåGardasil (4typer),3doser
– Vurderingavnyttanbudpågår
• Ertodosertilstrekkelig?
– Jenteropptil14åroppnårlikehøytantistoffnivåetter2
doser(6månedersintervall)somkvinner15– 26fåretter
tredoser
– Sammeantistoffkinetikk
– Usikkerhetrundtvarighetavimmunresponsog
kryssbeskyttelse
• Todosersprogramforjenterunder15årgodtattav
legemiddelmyndigheteneiEuropaogUSA
Kjønnsnøytralvaksinasjon?
• HPV-vaksinasjonavgutteribarnevaksinasjonsprogrammetvil
– økebeskyttelsenforjenternoe
– beskyttemotHPV-relatertkreftiendetarm,penis,
oropharynx
– tydeliggjøreatbeskyttelsemotHPVeretfellesansvar
– beskyttehomofilemotHPV
• Kostnad-nytte:
– Detmesteffektiveerøktvaksinasjonsdekninghosunge
jenter,derettervaksinasjonavflereårskulljenter
– Vanskeligåfåvaksinasjonavguttertilåbli
«kostnadseffektivt»
• Politiskbeslutningomogsågutterskaltilbysgratis
vaksine
OppfølgingsprogramiNorge
• SamarbeidmellomFolkehelseinstituttet,
KreftregisteretogreferanselaboratorietpåAHUS
– Følgevaksinasjonsdekningogkreftforekomstpåindivid- og
samfunnsnivå
– Registrereogvurdereuønskedehendelser
• FølgeprevalensavHPV-typer.Endring?Betydning?
• Fortsattscreening– mangetyperkangikreft
– Modifisereoppleggnårerfaringmedeffektav
program?
• Behovforboosterdoser?
AndeljentersomharfåttHPVvaksinenperårskull
HPV-forekomstogtyperfør
vaksinasjonsprogrammetstartet
• Jenter17år(urinundersøkelser)
– 15– 20%harHPViurinen
– 7,5– 11%harhøyrisikotyper
– 6– 7%harvaksinetyper
• Jenter21år(urinundersøkelser)
– 45%harHPViurinen
– 30%harhøyrisikotyper
– 16%harvaksinetyper
TilbudomHPV-vaksinetilungekvinner
• Stortingetharbesluttetatallekvinnerfødt1991ogsenereskal
fåtilbudomHPV-vaksine(innhentingsvaksinasjon)
– KvinnersomikketidligereharfåtttilbudomHPV-vaksine
– Jenter/kvinnersomtidligerehartakketneitilHPV-vaksinei
barnevaksinasjonsprogrammet
• Innhentingsprogrammethartoårsvarighet
• Tilbudeterdefinertsometmidlertidigvaksinasjonsprogram
knyttettilbarnevaksinasjonsprogrammet.
- Kommuneneharplikttilåsørgeforettilbud
- Allekvinnerimålgruppenharretttilettilbudutenåmåtte
betalenoe,hverkenforvaksineellerkonsultasjon.
Toløp– forskjelligevaksiner
• Cervarix ertilbudetiinnhentingsprogrammet
– Kvinnerfødt1991– 1996
– JentersomtidligerehartakketneitilHPV-vaksineogerferdigepå
ungdomsskolen
• Gardasil benyttesibarnevaksinasjonsprogrammet
– Jenteri7.klasse
– Jentersomtidligerehartakketnei
tilHPV-vaksineogfortsattgårpå
ungdomsskolen
Ressursplanleggingogvaksineinnkjøp
• Kommunenharansvarforgratistilbudtilallejenter/
kvinnerimålgruppensomoppholdersegikommunen
uavhengigavfolkeregistrert adresse
• Utfordringer:
– Avvikiforholdtilfolkeregisteret(utflytting/innflytting/
studentkommuner!)
– Hvormangeviltakkeja?(vaksinasjonsdekning)
– Hvordanvilpågangenfordelesegovertoårsperioden?
Informasjonstiltaktilkvinneri
målgruppen
• SMS-varslingtil
kvinnerfødt19911996
• Animasjonsfilmersom
publiseresisosiale
medier
• Informasjonsbrosjyre
ogtimekort
• Temasidepåfhi.no
• Oversiktovertilbudeti
deulikekommuner
(lenketilnettsider)
Uønskedehendelseretter
HPV-vaksinen
• Lokalreaksjonersomsmerter,rødhet,hevelseogkløeer
vanlig
• «Vanlige»systemiskesymptomersomfeber,hodepine,
kvalme,oppkast,diaréogmagesmerter,besvimelser
(skolevaksinasjon)erikkesjelden
• Ingenholdepunkterforøktforekomstavkroniskesykdommer
(diabetes,autoimmune sykdommer)ellerGuillain-Barrés
syndrometterHPV-vaksine
– Dødsfallettervaksineringerrapportert,mendeteringen
holdepunkterforårsakssammenhengmedvaksinen(andre
årsakerfunnet)
– Ingenholdepunktforøktrisikoforabort/fostermisdannelser
(fåtilfeller,sidengraviditeterkontraindikasjon)
ErHPV-vaksineårsaktilPOTS?
• POTS=postural ortostatic tachycardi syndrom
– MangeharME-lignendesymptomer
• MeldthosganskemangejenteriDanmarketter
HPV-vaksinering
• Årsakssammenhengusikker.EMA(deteuropeiske
legemiddelverket)ogWHOs ekspertgruppepå
vaksinebivirkninger(GACVS)harvurdertdataene
ogkonkludertmedatdetneppeersammenheng
Etterca.550000dosererdetmeldt703
uønskedehendelseriNorge
• 64erklassifisertsomalvorlige
• Deflesteer«alvorlige»pga.innleggelsepåsykehus:
besvimelse,kramper,muligallergiskreaksjoneller
andresymptomersomhargåttheltellerdelvistilbake
• IngendødsfalliNorge
• Fleremeldingersidenhøsten2015,etteratFHIspesielt
spurteetterPOTS-lignendetilfeller.Mangeavdem
gjaldtvaksinersattfør2011
– 10tilfelleravME/CFS(sombakgrunnsforekomsten)
– 5tilfelleravmuligPOTS(underutredning)
MåletforHPV-vaksinasjoniNorge
• Færrenorskekvinnerfårlivmorhalskreft
• Færrenorskekvinnermåopererespågrunnav
forstadiertillivmorhalskreft
• Motvirkesosialulikhet
– Gratisvaksinetilallejenteriskolen
– Nårogsådesomsenereikkevilfølgeopp
screeningprogrammet
HvorforerHPV-vaksinemerkontroversieltenn
andrevaksiner?
• Ikkelettåforholdesegtilatdetfinnesenformforkreftsom
vi«pådraross»gjennomnormalseksuellaktivitet
• Gjennomførteutprøvingeruvanligstoreoggrundige,men
«hovedresultatet»liggerlangtfremitid(10– 20– 30år)
• Sprikitidmellomutgiftoggevinst
• Deførste20årenevaksineneribrukvildetvære
usikkerheter
– Menvikantapemyepååventeogse!