1(2) Underrättelse om upptäckt av förorening i mark, vatten eller byggnad Enligt 10 kap miljöbalken Den som äger eller brukar en fastighet ska genast underrätta miljöförvaltningen om det upptäcks en förorening på fastigheten. Underrättelse ska ske även om området tidigare ansetts förorenat. Plats Fastighetsbeteckning Gatuadress Verksamhetsutövare Namn Organisationsnummer/personnummer Adress Kontaktperson Telefonnummer E-postadress Faktureringsadress Mottagarkod/referens Fastighetsägare (om annan än verksamhetsutövare) Namn Organisationsnummer/personnummer Adress Kontaktperson Telefonnummer E-postadress Förorening och markundersökning Typ av förorening Tid för upptäckt Kontaktperson Orsak till markarbete, iakttagelser, spridningsrisker, verksamhetshistorik med mera Föroreningens omfattning (uppskattad mängd/volym) Telefonnummer 2(2) Markundersökning utförd Ja Nej Rapport bifogas Ja Karta bifogas Nej Ja Nej Underskrift Ort och datum Namnförtydligande PuL – så behandlas dina personuppgifter Dina personliga uppgifter registreras enligt Personuppgiftslagen (PuL). Det innebär att dina uppgifter lagras, sparas och bearbetas i miljöförvaltningens register. Om du har skyddade personuppgifter ska du inte använda denna blankett utan istället ta kontakt med miljöförvaltningen. Miljöförvaltningen Box 7012, 402 31 Göteborg Telefon: 031-365 00 00 [email protected] www.goteborg.se RA9107 Göteborgs Stad Grafiska gruppen 151016-003-800 Underskrift
© Copyright 2024