1(2)
Underrättelse om upptäckt av förorening
i mark, vatten eller byggnad
Enligt 10 kap miljöbalken
Den som äger eller brukar en fastighet ska genast underrätta miljöförvaltningen om det upptäcks en
förorening på fastigheten. Underrättelse ska ske även om området tidigare ansetts förorenat.
Plats
Fastighetsbeteckning
Gatuadress
Verksamhetsutövare
Namn
Organisationsnummer/personnummer
Adress
Kontaktperson
Telefonnummer
E-postadress
Faktureringsadress
Mottagarkod/referens
Fastighetsägare (om annan än verksamhetsutövare)
Namn
Organisationsnummer/personnummer
Adress
Kontaktperson
Telefonnummer
E-postadress
Förorening och markundersökning
Typ av förorening
Tid för upptäckt
Kontaktperson
Orsak till markarbete, iakttagelser, spridningsrisker, verksamhetshistorik med mera
Föroreningens omfattning (uppskattad mängd/volym)
Telefonnummer
2(2)
Markundersökning utförd
Ja
Nej
Rapport bifogas
Ja
Karta bifogas
Nej
Ja
Nej
Underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
PuL – så behandlas dina personuppgifter
Dina personliga uppgifter registreras enligt Personuppgiftslagen (PuL). Det innebär att dina uppgifter lagras, sparas och
bearbetas i miljöförvaltningens register.
Om du har skyddade personuppgifter ska du inte använda denna blankett utan istället ta kontakt med miljöförvaltningen.
Miljöförvaltningen
Box 7012, 402 31 Göteborg
Telefon: 031-365 00 00
[email protected] www.goteborg.se
RA9107 Göteborgs Stad Grafiska gruppen 151016-003-800
Underskrift