Spara uppgifterna
Återställ formulär
Skriv ut
Ansökan om parkeringstillstånd
för personer med rörelsehinder
för sökande i Strömstads kommun
Strömstads kommun Tekniska förvaltningen Karlsgatan 51 452 34 Strömstad Telefon 0526‐190 00 E‐post: [email protected] Uppgifter som lämnas ut vid ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrade har ett särskilt skydd enligt 7 kap 4 § sekretesslagen. Skyddet innebär att rätten för andra att få del av uppgifterna är starkt begränsad. Gatuavdelningen kommer att behandla inlämnade personuppgifter manuellt och i datoriserade register. Behandlingen sker med stöd av 10§e personuppgiftslagen (PUL) som rör arbetsuppgifter i samband med myndighetsutövning. De uppgifter som lämnats kan komma att lämnas ut till myndigheter eller enskilda om det krävs enligt lag eller annan författning eller om det är nödvändigt för ärendets handläggning. Sökande har rätt att begära information om och rättelse av de uppgifter som finns registrerade hos oss. Nytt tillstånd Giltigt till den Förnyelse av tidigare P‐tillstånd med nr Namn på den sökande (den rörelsehindrade) Personnummer Gatuadress Postnummer Postort E‐postadress Telefon dagtid Ja Nej Har ni körkort? Om ja, giltigt till och med Ja Nej Avser ni att själv köra fordonet? Ange varför ni anser er vara i behov av ett parkeringstillstånd (kan även anges i bilaga) Ort och datum Sökandens namnteckning Namnförtydligande Gatuavdelningens uppgifter (ifylles av myndighet) Tillstånd bifalles (datum) Tillstånd avslås (datum) Komplettering begärd (datum) Beslutsnummer Handläggare (sign.) Anteckningar Tekniska förvaltningen Gatuavdelningen 452 80 STRÖMSTAD Besöksadress: Karlsgatan 51 452 34 STRÖMSTAD Tel: 0526‐190 00
Fax: 0526‐194 31 Org.nr: 212 000‐1405 www.stromstad.se
[email protected] Intyg ska utfärdas i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso‐ och sjukvården mm. Intyg får aldrig avse en person som är närstående till intygsutfärdaren. Läkarintyg (Läkare bör ta del av ”Information till intygsskrivande läkare” innan läkarintyg lämnas). Namn på sökande (den rörelsehindrade) Personnummer Intygsuppgifter baserade på: Besök av sökanden Journalanteckningar Uppgifter lämnade av sökanden Kontakt med anhöriga Telefonkontakt med sökanden Personlig kännedom sedan Diagnos Sjukdomen/skadan uppstod år Beskriv rörelsehindret eller andra problem att förflytta sig som den sökande har. Skriv på svenska. Läkarens bedömning av sökandens gångförmåga på plan mark. Ange i meter. UTAN eventuella hjälpmedel/ MED eventuella hjälpmedel/ kortare pauser kortare pauser Kan sökanden köra fordonet själv. Ja Nej Är sökanden tvungen att använda Käpp Kryckkäpp Rullstol Rollator Annat hjälpmedel I de fall sökanden ej själv kör fordonet kan han/hon efter nödvändig assistans utanför fordonet lämnas ensam medan föraren parkerar? Ja Nej Om nej, varför?
Rörelsehindret beräknas bestå i sin nuvarande svårighetsgrad under mindre än 6 månader 6 månader – 1 år 1 år – 2 år mer än 2 år
Namnteckning
Ort och datum Tjänsteställe/mottagningslokal och fullständig adress (eventuell stämpel
Läkares underskrift Namnförtydligande Läkares kompetens och/eller tjänsteställning/befattning Telefon
Tekniska förvaltningen Gatuavdelningen 452 80 STRÖMSTAD Besöksadress: Karlsgatan 51 452 34 STRÖMSTAD Tel: 0526‐190 00
Fax: 0526‐194 31 Org.nr: 212 000‐1405 www.stromstad.se
[email protected]