SANDEFJORD KOMMUNE
Miljø og plan
Postboks 2025, 3202 SANDEFJORD
Tlf: 33 41 63 10
e-post: [email protected]
SKJEMA FOR
INSTALLASJON/UTSKIFTING AV
VANNMÅLER
Skjema sendes Sandefjord kommune av godkjent rørlegger, etter installasjon av vannmåler.
Det skal vedlegges situasjonskart med avmerket plassering av vannmåleren
EIER:
Gnr:
Eiendommens
adresse:
Denne delen fylles
ut ved installasjon,
reparasjon, bytte
eller demontering
av vannmålere.
Bnr:
Ny vannmåler
Gammel vannmåler
Innsatt dato:
Vannmålernr.:
Målerstand:
Fabrikat:
Dimensjon:
Antall målesiffer:
Målerens plassering:
Utskiftingsdato:
Vannmålernr.:
Målerstand ved utskifting:
Fabrikat:
Dimensjon:
Antall målesiffer:
Bolig:
Næring:
Annet (spesifiser):
Måleren dekker:
Avløpsavgift
Blir vannet som passerer måler ført til kommunalt avløpsnett?
Ja:
Nei:
Andre
opplysninger:
Herved meldes at de utførte installasjonsarbeider er
er utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter, tekniske bestemmelser/norm for installasjon av vannmålere i
Sandefjord kommune.
ANSVARLIG
UTFØRENDE
Firmanavn
Dato
Kontaktperson
FYLLES UT AV
KOMMUNEN
Regningbetalers navn:
Regningsadresse:
Eiendommens adresse:
Avløpskode:
Merknader:
Sandefjord den:
Ansvarlig utførendes underskrift og stempel
Telefon/Mobiltelefon
Bygningsnr:
Andre målere i bygget:
Sign: