PÅMELDING - VINTERIDRETTSLEKENE I LIERNE 21. – 23.april 2017 (kryss av for det dere skal være med på) Skal/kan faktura sendes samlet, fyll bare i informasjonen lengst ned på side 2. Ledsagere må angis med navn. (Har en deltaker flere ledsagere, eller en ledsager følger flere deltakere, sett strek i de felt som ikke er aktuelle å fylle i) Navn Deltaker: Ledsager: Faktura sendes: Deltaker: Ledsager: Faktura sendes: Deltaker: Ledsager: Faktura sendes: Deltaker: Ledsager: Faktura sendes: Deltaker: Ledsager: Faktura sendes: Deltaker/ Ledsageravgift Kr 200,- Festmiddag Kr 300,- Skirenn Gåtur Kr 155,(premie /sølvskjeen) Boccia lørdag Sum kr Pr person Allergier/ annen info Deltaker/ Ledsageravgift Kr 200,- Navn Festmiddag Kr 300,- Skirenn Gåtur Kr 155,(premie /sølvskjeen) Boccia lørdag Sum kr Pr person Allergier/ annen info Deltaker: Ledsager: Faktura sendes Deltaker: Ledsager: Faktura sendes Deltaker: Ledsager: Faktura sendes Kommune/sted _________________________ ___________ Mailadresse: __________________________________ Kontaktperson: _____________________________________Tlf.nr kontaktperson_______________________ Antall påmeldte deltakere: Kvinner: _________ Menn: ________ Ledsagere: _________ Fakturaadresse: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Skjemaet sendes til: [email protected] eller til: [email protected] eller pr post til: Lierne kommune, Oppvekst- og kultur, Heggvollveien 6, 7882 NORDLI
© Copyright 2024