16.01.2017
NORGES BILSPORTFORBUND
BOKS 60, BRYN
0611 OSLO
Kontoradresse: Nils Hansens vei 2
Tlf. 23 05 45 00 / e-post. [email protected]
SØKNAD OM LEDSAGER
Ledsager lisens
(FOR)
(Gjelder for ledsager til førere frem til fylte 18år).
Har fått Bilsportboken
Navn:______________________________________________________________________________________
Adresse:_____________________________________________________________________________________
Postnr.:_______________________ Sted:__________________________________________________________
Født: __________________________ (Søker må ha fylt 18 år)
Medlemskap i klubb: _____________________ avd: __________________________________________________
Mobil:_____________________________E-mail:_____________________________________________________
Lisensen utstedes og sendes søkeren i form av plastkort sammen med giro innbetaling, og skal
ikke betales før denne er søkeren i hende.
KVITTERING FOR INNBETALT LISENSAVGIFT SKAL VÆRE PÅFØRT LISENSEN FØR DENNE ER
GYLDIG
Jeg forplikter meg til ikke å bruke doping eller forbudte metoder definert i dopinglisten til Wada eller i antidoping
reglementet til FIA. Jeg forplikter meg til å akseptere og overholde ISR og NSR`s bestemmelser, samt de tillegg som er
gitt og gis av Norges Bilsportforbund.
_______________________________ den __________/_________/___________
__________________________________________________________________
Underskrift
LISENSEN ER GYLDIG UT KALENDERÅRET
SØKNADEN MÅ SENDES MINIMUM TO UKER FØR TRENING / LØP !!