17.01.2017 NORGES BILSPORTFORBUND BOKS 60, BRYN 0611 OSLO Kontoradresse: Nils Hansens vei 2 Tlf. 23 05 45 00 / e-post: [email protected] SØKNAD OM NASJONAL RALLY JUNIOR LISENS Rally junior (RAJ) Rally junior kartleser (RAJ) Kan søkes om t.o.m året det fylles 18 år Kopi av bevis for gjennomgått Trafikkalt grunnkurs er vedlagt. Har mottatt Bilsportboken Navn:______________________________________________________________________________________ Adresse:_____________________________________________________________________________________ Postnr.:_______________________ Sted:__________________________________________________________ Født:________________ Tlf.p.:________________ Tlf.a:__________________ Mob:____________________ Medl.klubb:______________________Avdeling:________________________________________________________ Deltatt på teori kurs:________________ Kvittering av instruktør:___________________________________________ Statsborgerskap:___________________E-mail:_________________________________________________________ Utfylles av ledsager: Navn på ledsager: __________________________________________________Lisens nr: ________________________ Førerkortnr.:_____________________Førekortklasse:_____________________________________________________ Type Bil som skal benyttes: _______________________________________Evt.Vognlisens nr: ____________________ Dato: ___________Sted: ______________________Underskrift av ledsager:___________________________________ Lisensen utstedes og sendes søkeren i form av plastkort sammen med giro innbetaling, og skal ikke betales før denne er søkeren i hende. KVITTERING FOR INNBETALT LISENSAVGIFT SKAL VÆRE PÅFØRT LISENSEN FØR DENNE ER GYLDIG Jeg forplikter meg til ikke å bruke doping eller forbudte metoder definert i dopinglisten til Wada eller i antidoping reglementet til FIA. Jeg forplikter meg til å akseptere og overholde ISR og NSR`s bestemmelser, samt de tillegg som er gitt og gis av Norges Bilsportforbund. _______________________________ den __________/_________/___________ _______________________________/___________________________________ (underskrift + underskrift av foresatte dersom søker er under 18år. LISENSEN ER GYLDIG UT KALENDERÅRET SØKNADEN MÅ SENDES MINIMUM TO UKER FØR TRENING / LØP !!