HAMAR KOMMUNE
PÅMELDING TIL SKOLEFRITIDSORDNINGEN I HAMAR KOMMUNE
1. OPPLYSNINGER OM BARNET:
ETTERNAVN:
NASJONALITET:
MORSMÅL:
SKOLE
FORNAVN:
FØDSELSDATO :
KJØNN:
KLASSE
HEL PLASS
HALV PLASS/HVILKE DAGER?
3 DAGERS TILBUD/HVILKE DAGER?
2. OPPLYSNINGER OM DE/DEM SOM HAR OMSORG FOR BARNET:
SIVILSTAND
GIFT/SAMBOER
DELT OMSORG FOR BARNET
MORS ETTERNAVN:
FORNAVN:
ADRESSE:
POSTNR.:
ARB.GIVER:
STILLING
FARS ETTERNAVN:
FORNAVN:
ADRESSE:
POSTNR.:
ARB.GIVER:
STILLING:
ER ALENE OM OMSORGEN
STED:
TELF P.
TELF. A.
STED:
TELF P.
TELF .A.
3. ANDRE OPPLYSNINGER:
1. FUNKSJONSHEMNING
F. EKS. FYSISK/PSYKISK FUNKSJONSHEMNING, SPRÅKPROBLEMER
2 ANDRE FORHOLD AV BETYDNING
NEI
JA
NEI
JA
3. HVIS DET SVARES JA I NOEN AV FELTENE, GI NÆRMERE SPESIFIKASJON HER, EVT PÅ BAKSIDEN:
BETALERS NAVN OG FØDSELSNR. (11 SIFFER)
Plassen beholdes ut 4. klasse eller til den sies opp skriftlig. Ved endring av plasstørrelse må nytt skjema registreres.
Betalingssatser : (betaling i 11 rater- juli er betalingsfri)
100% plass
kr 2.590,- + matpenger
80% plasss
kr 2.200,- + matpenger
60% plass
kr 1.800,- + matpenger
50% plass
kr 1.550,- + matpenger
40% plass
kr 1.280,- + matpenger
Søskenmoderasjon 30 % på barn nr. 2 ved lik oppholdstid. Ved ulik oppholdstid beregnes det 15 % reduksjon på hver
plass. Uavhengig av oppstartsdato i august betales det for hel august.
Sted og dato………………………………………..
……………………………………………………
underskrift
…………………………………………………
underskrift
Påmelding sendes direkte til skolen innen 15. mars
ris-sfos.doc