ILMOITUS
2017
1 (1)
TERVEYSASEMAN VAIHTOILMOITUS
Nimi
__________________________________________________
Henkilötunnus
__________________________________________________
Osoite
__________________________________________________
Puhelinnumero
__________________________________________________
Nykyinen terveysasema
__________________________________________________
Uusi terveysasema
__________________________________________________
Vaihdan terveysasemani
( ) pysyvästi (vakituinen terveysasema) : Terveydenhuoltolaki (THL) 48 §
( ) tilapäisesti (hoitosuunnitelman mukainen hoito) vakituisen asuinkunnan ulkopuolella: THL 47 §
Perustelut terveysaseman vaihtoon (vapaaehtoinen)
( ) terveysaseman sijainti
( ) pitkät jonot
( ) muu, mikä: __________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Paikka ja Päiväys
______________________ ____.____ 20_____
Allekirjoitus
____________________________________________________
Lomake täytetään kahtena kappaleena, joista toinen toimitetaan nykyiselle terveysasemalle ja
toinen toimitetaan valitulle terveysasemalle.
Jokaisesta siirtyvästä henkilöstä tehdään oma lomakkeensa.
Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua.
Ilmoitus vastaanotettu ja tiedot viety Mediatriin (perustiedot, terveysaseman muutos):
_____________________ _____._______20______
Vastaanottajan allekirjoitus ja nimenselvennys
__________________________________
___________________________________
Vastaanottopalvelut, terveysasemat
Tikkamäentie 16
80210 Joensuu
Pohjois-Karjalan sosiaali- ja
terveyspalvelujen kuntayhtymä
p. 013 3300
www.siunsote.fi