0 (2)
TULOSELVITYS
Vantaan kaupunki | Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala
Talous- ja hallintopalvelut | Talousyksikkö
Asiakasmaksutiimi
Tyhjennä lomake
Palautuspäivämäärä
Asiakkaan
henkilötiedot
Nimi
Henkilötunnus
Osoite
Puhelin
Asioiden hoitaja ja puhelinnumero
Perhekoko (puoliso ja alaikäiset lapset)
Laskutusosoite (jos muu kuin asiakkaan)
Asiakkaan
tulotiedot
Asiakkaan
etuudet
Kelasta
Puolison
tulotiedot
Puolison
etuudet
Kelasta
Pääomatulot
Asiakkaan tulot (palkat/eläkkeet)
Bruttotulot €/kk
Nettotulot €/kk
Hoitotuki:
€/kk
Kansaneläke:
€/kk
Takuueläke:
€/kk
Asumistuki:
€/kk
Rintamalisä:
€/kk
Muu:
€/kk
Puolison tulot (palkat/eläkkeet)
Bruttotulot €/kk
Nettotulot €/kk
Hoitotuki:
€/kk
Kansaneläke:
€/kk
Takuueläke:
€/kk
Asumistuki:
€/kk
Rintamalisä:
€/kk
Muu:
€/kk
Talletukset
Asiakkaan talletukset:
Puolison talletukset:
(brutto/netto)
€
Korkotuotto
€/vuosi
€
Korkotuotto
€/vuosi
€
Korkotuotto
€/vuosi
€
Korkotuotto
€/vuosi
€/kk
Yhtiövastike
€/kk
Asunnon/asuntojen vuokratuotot
Vuokratulot:
522072.pdf (2/17)
0 (2)
Arvopaperit
Selvitys
ruokakunnan
omistuksessa
olevista
asunnosta,
kiinteistöstä
tai muusta
omaisuudesta
(brutto/netto)
Pörssiosakkeiden arvo:
€
Osinkotuotto
€/vuosi
Rahastojen arvo:
€
Korkotuotto
€/vuosi
Obligaatioiden arvo:
€
Korkotuotto
€/vuosi
Säästövakuutuksien arvo:
€
Korkotuotto
€/vuosi
Muut pääomatulot:
€
Korkotuotto
€/vuosi
Lisätiedot (esim. metsän tai maatalouden vuosituotto)
Asiakas/puoliso omistaa kokonaan tai osaksi
osakehuoneiston
muun kiinteistön
maata
omakotitalon
muun asuintalon
vapaa-ajan asunnon
Kiinteistön käyttötarkoitus
oma asunto
Omistaja
asiakas
puoliso
yhteisomistus
vuokrattu
myynnissä
muu, mikä:
Omistusosuudet
Nykyinen arvo
€
Maksun määräytymiseen
vaikuttavat
seikat
Asumiskustannukset
(Kotihoidon asiakkaan ei tarvitse täyttää)
Päiväys ja
allekirjoitus
Allekirjoituksella vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn, että ne tarkistetaan. Tarvittaessa viranomaisella on
oikeus selvittää asiakkaan tulotiedot. Kansaneläkelaitoksesta tulotiedot selvitetään teknisen käyttöyhteyden avulla.
Lainat ja kulutusluotot
€
€
Päiväys
Muut vähennykset (esim. edunvalvojan palkkiot)
Allekirjoitus
Nimenselvennys
Hakemuksen liitteeksi tarvitsemme seuraavat tiedot sekä asiakkaalta että puolisolta:
1. Vahvistettu verotuspäätös
2. Esitäytetyn veroilmoituksen erittelyosa tai kopio
3. Kiinteistöverotiedot (vapaa-ajan asunnosta tai muusta varallisuudesta kuten maa)
4. Viimeisimmät tiliotteet (asiakkaan ja puolison)
5. Muut tulo- ja varallisuustositteet (esim. pankin antamat selvitykset rahastoista ja osakkeista)
6. Liitteet vähennyksistä (mm. asumiskustannuksista ja edunvalvontakuluista)
7. Mikäli asiakkaalla on edunvalvoja, kopio edunvalvontamääräyksestä/-päätöksestä
Palautusosoite:
Vantaan kaupunki, asiakasmaksut
Peltolantie 2 D, 2. krs
01300 Vantaa
Lisätietoja:
Vanhusten avopalvelut p. 09 8393 0297 ja 09 8392 6225
Hoiva-asumisen palvelut p. 09 8392 8023
Sairaalapalvelut p. 09 8393 3010
Vammaispalvelut p. 09 8392 2528
€